Когнитивная модель А. Бека

Контрольная работа

По дисциплине:
«Практикум. Когнитивно-поведенческое консультирование»

Тема:
«Когнитивная теория Аарона Бека.
Когнитивные искажения»

Содержание:

Введение.
"Нас мучают не сами вещи, а наше представление о них"
Мишель Монтень
Когнитивная терапия была разработана Аароном Беком в Университете Пенсильвании в начале 1960-х годов как структурированный, краткосрочный, ориентированный на настоящее вид психотерапии, предназначенный для лечения депрессивных расстройств. Основной целью когнитивной терапии стало решение актуальных проблем пациентов, а также изменение дисфункционального, искаженного мышления и поведения.
На протяжении многих лет А. Бек и его последователи успешно применяли когнитивную терапию, адаптировав ее для лечения целого ряда психических расстройств. Многочисленные изменения коснулись фокуса терапии, продолжительности лечения и непосредственно техник, но теоретические основы когнитивной терапии остались неизменными. В целом когнитивная модель предполагает, что в основе всех психологических нарушений личности лежит искаженное, или дисфункциональное, мышление (которое в свою очередь искажает эмоции и поведение пациента). Реалистичная оценка и изменение такого мышления ведут к улучшению самочувствия и гармонизации поведения
Итак, чтобы добиться устойчивых результатов, необходимо выявить, оценить и изменить дисфункциональные взгляды и убеждения, лежащие в основе любого психологического расстройства.
Когнитивная терапия уникальна тем, что включает в себя целостную теорию личности и психопатологии, основанную на веских эмпирических доказательствах. Спектр ее применения чрезвычайно широк, что также подтверждается эмпирическими доказательствами.

1. Основная концепция когнитивной теории А.Бека.
Когнитивная терапия создана Аароном Беком в 60-х годах. Отталкиваясь от клинических наблюдений и экспериментальных исследований, он развил теорию эмоциональных нарушений и описал когнитивную модель депрессии.
В предисловии к известной монографии «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» Бек заявляет о своем подходе как о принципиально новом, отличном от ведущих школ, посвятивших себя изучению и лечению эмоциональных нарушений - традиционной психотерапии, психоанализа и поведенческой терапии. Эти школы, несмотря на существенные различия между собой, разделяют общее фундаментальное допущение: пациента терзают скрытые силы, над которыми он невластен. Традиционная психотерапия аномалии, и использует лекарства и другие физические средства для ослабления эмоционального расстройства.
Психоанализ объясняет невроз подсознательными психологическими факторами: подсознательные элементы укрыты психологическими покровами, сквозь которые можно проникнуть лишь с помощью психоаналитических толкований.
Поведенческая терапия рассматривает эмоциональное нарушение с точки зрения случайных условных реакций, возникших ранее в жизни пациента. Согласно бихевиористской теории, для устранения этих условных рефлексов недостаточно простого знания пациента о них или его желания - требуется выработка «условных контррефлексов» под руководством компетентного поведенческого терапевта.
Итак, эти три ведущие школы утверждают, что источник расстройства пациента лежит вне его сознания. Они мало внимания обращают на сознательные понятия, конкретные мысли и фантазии, то есть когниции .
Новый подход - когнитивная терапия - полагает, что к эмоциональным расстройствам можно подойти совершенно другим путем: ключ к пониманию и решению психологических проблем находится в сознании пациентов.
Когнитивная терапия предлагает, что проблемы у индивида вытекают главным образом из неких искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и допущениях. Эти неправильные представления возникают в результате неправильного научения в процессе познавательного, или когнитивного, развития личности. Отсюда легко вывести формулу лечения: терапевт помогает пациенту отыскать искажения в мышлении и научиться альтернативным, более реалистическим способам формулирования своего опыта.
Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет взгляд человека на самого себя и свои проблемы. Отказавшись от представлений о себе как о беспомощном поражении биохимических реакций, слепых импульсов или автоматических рефлексов, человек получает возможность увидеть в себе существо, склонное рожать ошибочные идеи, но и способное отучиться от них или исправить их. Только определив и исправив ошибки мышления, он может создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоосуществления.
Главная концепция когнитивной терапии состоит в том, что решающим фактором для выживания организма является переработка информации . Мы не смогли бы выжить, если бы у нас не было фукционального аппарата для приема информации из окружающей среды, синтезирования ее и планирования действий на основе этого синтеза.
При различных психопатологических состояниях (тревога, депрессия, мания, параноидное состояние, обсессивно-компульсивный невроз и др.) на переработку информации оказывает влияние систематическое предубеждение . Это предубеждение специфично для различных психопатологических расстройств. Другими словами, мышление пациентов тенденциозно. Так, депрессивный пациент из информации, предоставляемой окружающей средой, выборочно синтезирует темы потери или поражения. А у тревожного пациента имеется сдвиг в направлении тем опасности.
Этим когнитивным сдвигам способствуют специфические позиции, которые располагают людей в определенных жизненных ситуациях тенденциозно интерпретировать свой опыт. Например, человек, для которого идея возможности внезапной смерти имеет особое значение, может, пережив угрожающий жизни эпизод, начать интерпретировать нормальные телесные ощущения как сигналы наступающей смерти, и тогда у него разовьются приступы тревоги.
Когнитивный сдвиг можно по аналогии представить как компьютерную программу. Каждое расстройство имеет свою специфическую программу. Программа диктует вид вводимой информации, определяет способ переработки информации и результирующее поведение. При тревожных расстройствах, например, активируется «программа выживания»: индивид из потока информации выбирает «сигналы опасности» и блокирует «сигналы безопасности». Результирующее поведение будет состоять в том, что он будет чрезмерно реагировать на относительно незначительные стимулы как на сильную угрозу и будет отвечать избеганием.
Активированная программа отвественна за когнитивный сдвиг в переработке информации. Нормальная программа правильно отобранных и проинтерпретированных данных заменяется «тревожной программой», «депрессивной программой», «панической программой» и т.д. Когда это случается, индивид испытывает симптомы тревоги, депресии или паники.
Стратегия когнитивно-оринтированного консультирования
1.Сведение проблем - идентификация проблем, имеющих в основе одни и те же причины и их группировка.
2.Осознание и вербализация неадаптивных когниции, искажающих восприятие реальности.
3.Отдаление - процесс объективного рассмотрения мыслей, при котором клиент рассматривает свои неадаптивные когниции как обособленные от реальности психологические явления.
4.Перемена отношения к правилам саморегуляции.
5.Проверка истинности правил, замена их новыми, более гибкими.
Стратегии и техники когнитивной терапии предназначены для дезактивации таких дезадаптивных программ, для сдвига аппарата переработки информации (когнитивного аппарата) в более нейтральное положение .

2. Нарушения переработки информации.
А. Бек считает, что у каждого человека в когнитивном функционировании имеется свое слабое место - «когнитивная уязвимость». Именно она располагает человека к психологическому стрессу.
Согласно основным положениям когнитивной психотерапии А. Бек, видит причины её образования в нарушениях переработки информации.
Он выделяет три основных группы механизмов, в которых возможны нарушения: когнитивные элементы, когнитивные процессы и когнитивное содержание .
Когнитивные элементы делятся на базисные посылки (в которых содержатся глубинные представления личности об окружающем мире, других людях и самой себе) и автоматические мысли (которые сопровождают переработку информации в данный момент времени).
Примеры базисных посылок: «Доверять людям опасно», «Я никому не нужен и поэтому никто меня не любит».
Автоматические мысли получили своё название в силу своей непроизвольности, быстротечности и бессознательности. Человек не выбирает информацию для размышлений, а сосредотачивается на ней непроизвольно. Эти мысли резко отличаются от осознанных, при которых сохраняется та или иная степень контроля за предметом, но субъективно они переживаются как правдоподобные.
Когнитивные процессы – связующее звено между базисными посылками и автоматическими мыслями, обеспечивающие соответствие вновь поступающей в сознание информации с прежними представлениями. Например: «Меня никто не любит, потому что я не красивая. А если кто и полюбит, я не буду иметь с ним дела – у него вкус дурной».
Когнитивное содержание объединяет элементы и операции вокруг какой-либо специфической темы («Я сексуально неполноценная», «Никогда не выйду замуж» и тому подобное).
Люди, как правило, считают, что реальность и воспринимаемая ими действительность - по сути одно и тоже. Но это далеко не так. Существует множество факторов, влияющих на формирование искажений в мышлении при восприятии реальности. Эти когнитивные искажения принимают участие в выработке ошибочных дескриптивных (описательных) суждений, на основе которых выстраиваются ошибочные оценочные мнения, представления, убеждения.

3. Когнитивные искажения.
Когнитивные искажения - это систематические ошибки в мышлении или паттерны отклонений в суждениях, которые происходят в определённых ситуациях. Они очевидны при психологическом дисстрессе. Существование большинства из этих когнитивных искажений было доказано в психологических экспериментах.
Когнитивные искажения являются примером эволюционно сложившегося ментального поведения. Некоторые из них выполняют адапитивную функцию, поскольку они способствуют более эффективным действиям или более быстрым решениям. Другие, по-видимому, происходят из отсуствия соотвествующих навыков мышления, или из-за неуместного применения навыков, бывших адаптивными в других условиях.
Нет конца ошибкам, которые совершают люди, обрабатывая информацию, вот наиболее распространенных из них:
1.ПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ (ПЕРСОНИФИКАЦИЯ). Это склонность интерпретировать события в аспекте личных значений. Процесс персонализации лучше всего проиллюстрировать на крайних примерах, касающихся пациентов-психотиков. Пациент, страдающий параноидной шизофренией, считал, что образы, которые он видит на телевизионном экране, непосредственно с ним разговаривают, и он им отвечал. Депрессивный психотик, услышав об эпидемии в далекой стране, начал упрекать себя в том, что это он вызвал её. Женщина, страдающая манией, была убеждена, выходя на улицу, что все прохожие мужчины в нее влюблены. Пациенты-психотики постоянно трактуют события, с ними совершенно не связанные, так, словно сами вызвали эти события или словно события направлены против них лично.
Более мягкие формы персонализации обнаруживаются у невротических пациентов. У них наблюдается склонность к переоценке степени, в которой события связаны с ними. Они также чрезмерно поглощены личными значениями отдельных происшествий. Депрессивный невротик, увидев хмурый взгляд прохожего, думает: « Он чувствует ко мне отвращение». Хотя и может оказаться, что в данном случае мнение пациента является верным, ошибка его заключается в представлении, что любая гримаса, замеченная им у окружающих, свидетельствует об отвращении к нему. Он переоценивает как частоту, так и степень отрицательных чувств, которые вызывает у других людей.
2. ДИХОТОМИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ . Пациент-невротик склонен мыслить крайностями в ситуациях, бьющих его по чувствительным местам, например, по самооценке при депрессии, по вероятности подвергнуться опасности при тревожном неврозе. События обозначаются как черные или белые, хорошие или плохие, прекрасные или ужасные. Такое свойство было названо «дихотомическим мышлением» или «биполярным мышлением». Например, молодой человек пристально изучил практически каждого, с кем вступал в контакт - продавца в магазине, прохожего на улице, - чтобы выяснить, склонны ли его принимать или отвергать. Он не мог настроить свою оценку так, чтобы она включала в себя нейтральность или тонкие переходы типа: «в какой-то мере приемлем», «в какой-то мере неприемлем». Нейтральность (безразличие) говорила о неприемлемости и приводила его в уныние; улыбка означала полную приемлемость и вызывала эйфорию.
3. ВЫБОРОЧНОЕ АБСТРАГИРОВАНИЕ (ИЗВЛЕЧЕНИЕ) . Это концептуализация ситуации на основе детали, извлеченной из контекста, при игнорировании другой информации. Например, на шумной вечеринке парень начинает ревновать свою девушку, которая склонила голову к другому, чтобы лучше его расслышать.
4. ПРОИЗВОЛЬНЫЕ УМОЗАКЛЮЧЕНИЯ. Бездоказательные или даже противоречащие очевидным фактам умозаключения. Примером может служить работающая мать, которая в конце тяжелого дня заключает: «Я ужасная мать!»
5. СВЕРХГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ . Это неоправданное обобщение на основании единичного случая. Например, ребенок делает единственную ошибку, но думает: «Я все делаю неправильно!» Или женщина заключает после обескураживающего свидания: «Все мужчины одинаковы. Меня всегда будут отвергать».
6. ПРЕУВЕЛИЧЕНИЯ (« КАТАСТРОФИЗАЦИЯ»). Катастрофизация - это преувеличение последствий каких-либо событий. Примерами могут служить такие предположения пациентов: «Будет ужасно, если кто-то будет плохого мнения обо мне», «Если я буду нервничать на экзамене, это будет ужасно!».
Можно продолжить этот список в следующих направлениях:

Принятие решений и искажения, связанные с поведением:
Эффект повального увлечения – тенденция делать (или верить в) вещи, потому что много других людей делают это (или верят в это). Относится к групповому мышлению, стадному поведению и маниям.
Ошибка, связанная с частными примерами – игнорирование доступных статистических данных, в пользу частных случаев.
Слепое пятно в отношении когнитивных искажений – тенденция не компенсировать свои собственные когнитивные искажения.
Искажение в восприятии сделанного выбора – тенденция помнить свои выборы как более правильные, чем они были на самом деле.
Систематическая ошибка , связанная с подтверждением – тенденция искать или интерпретировать информацию таким образом, чтобы подтвердить имевшиеся заранее концепции.
Систематическая ошибка согласованности – тенденция проверять гипотезы исключительно путём прямого тестирования, вместо того, чтобы тестировать возможные альтернативные гипотезы.
Эффект контраста – усиление или преуменьшение значения одного измерения, когда оно сравнивается с недавно наблюдавшимся контрастным объектом. Например, смерть одного человека может показаться незначительной в сравнении со смертью миллионов людей в лагерях.
Профессиональная деформация – тенденция смотреть на вещи согласно правилам, общепринятым для своей профессии, отбрасывая более общую точку зрения.
Систематическая ошибка различения – тенденция воспринимать два варианта как более различные, когда они реализуются одновременно, чем когда они реализуются по отдельности.
Эффект вклада – тот факт, что люди часто хотят продать некий объект гораздо дороже, чем они готовы заплатить, чтобы приобрести его.
Отвращение к крайним решениям – тенденция избегать экстремальных решений, выбирая промежуточные.
Эффект фокусировки – ошибка в предсказаниях, возникающая, когда люди уделяют слишком много внимания какому-то одному аспекту явления; вызывает ошибки в правильном предсказании полезности будущего исхода. Например, концентрация внимания на том, кто виноват в возможной ядерной войне, отвлекает внимание оттого, что пострадают в ней все.
Эффект узких рамок – использование слишком узкого подхода или описания ситуации или проблемы.
Эффект воздействия рамок – различные выводы в зависимости от того, как данные представлены.
Гиперболический уровень дискаунта – тенденция людей значительно тем больше предпочитать более близкие во времени выплаты относительно выплат в более отдаленном будущем, чем ближе обе выплаты к настоящему времени.
Иллюзия контроля – тенденция людей верить, что они могут контролировать или, по крайней мере, влиять на результаты событий, на которые они на самом деле влиять не могут.
Переоценка воздействия – тенденция людей переоценивать длительность или интенсивность воздействия некого события на их будущие переживания.
Уклон в сторону поиска информации – тенденция искать информацию даже тогда, когда она не влияет на действия.
Иррациональное усиление – тенденция принимать иррациональные решения, основанные на прошлых рациональных решениях, или оправдание уже совершённых действий. Проявляется, например, на аукционах, когда вещь покупается выше её стоимости.
Отвращение к потере – отрицательная полезность, связываемая с потерей объекта, оказывается больше, чем полезность, связанная с приобретением его.
Эффект знакомства с объектом – тенденция людей выражать необоснованную симпатию к некому объект только потому, что они знакомы с ним.
Эффект морального доверия – человек, относительно которого известно, что у него нет предубеждений, имеет в будущем большие шансы проявить предубеждения. Иначе говоря, если все (в том числе он сам) считают человека безгрешным, то у него возникает иллюзия, что его любое действие также будет безгрешным.
Потребность в завершении – потребность достигнуть завершения в важном вопросе, получить ответ и избежать чувства сомнений и неуверенности. Текущие обстоятельства (время или социальное давление) могут усилить этот источник ошибок.
Потребность в противоречии – более быстрое распространение более сенсационных, цепляющих за больные темы или возбуждающих дух противоречия сообщений в открытой печати. А.Гор утверждает, что только несколько процентов научных публикаций отвергают глобальное потепление, но более 50 % публикаций в прессе, рассчитанной на широкую публику, отвергают его.
Отрицание вероятности – тенденция полностью отвергать вероятностную проблематику при принятии решений в условиях неопределённости.
Недооценка бездействия – тенденция оценивать вредоносные действия как худшие и менее моральные, чем в равной степени преступное бездействие.
Отклонение в сторону результата – тенденция судить о решениях по их окончательным результатам, вместо того, чтобы оценивать качество решений по обстоятельствам того момента времени, когда оно было принято. («Победителей не судят».)
Ошибка при планировании – тенденция недооценивать время выполнения задач.
Рационализация после покупки – тенденция убеждать себя с помощью рациональных аргументов, что покупка стоила своих денег.
Эффект псевдоуверенности – тенденция принимать решения, избегающие риска, если ожидаемый результат позитивный, однако принимать рискованные решения, чтобы избежать негативного исхода.
Сопротивление – потребность делать нечто противоположное тому, что некто побуждает вас делать, из-за потребности противостоять кажущимся попыткам ограничить вашу свободу выбора.
Селективное восприятие – тенденция, состоящая в том, что ожидания влияют на восприятие.
Отклонение в сторону статуса кво – тенденция людей желать, чтобы вещи оставались приблизительно теми же самыми.
Предпочтение целостных объектов – потребность закончить данную часть задачи. Ярко проявляется в том, что людям свойственно есть больше, когда предлагаются большие порции еды, чем брать много маленьких порций
Эффект фон Ресторфа – склонность людей лучше запоминать отдельно стоящие выдающиеся объекты. Называемый иначе эффект изоляции, эффект человеческой памяти, когда объект, выделяющийся из ряда сходных однородных объектов, запоминается лучше других.
Предпочтение нулевого риска – предпочтение уменьшить какой-то один маленький риск до нуля тому, чтобы значительно уменьшить другой, больший риск. Например, люди предпочли бы уменьшить вероятность террористических актов до нуля тому, чтобы резко снизилась аварийность на дорогах, даже если бы второй эффект давал бы больше сохранённых жизней.
Искажения, связанные с вероятностями и верованиями.
Когнитивное искажение в условиях неоднозначности – избегание вариантов действий, в которых отсутствующая информация делает вероятность «неизвестной».
Эффект привязки (или эффект якоря) – особенность принятия численных решений человеком, вызывающая иррациональные смещения ответов в сторону числа, попавшего в сознание перед принятием решения. Эффект якоря известен управляющим многих магазинов: они знают, что положив дорогостоящий предмет (например, сумочку за $10.000) рядом с более дешевым, но дорогим для своей категории (например, брелоком за $200), они увеличат продажи последнего. $10.000 в данном примере являются якорем, относительно которого брелок кажется дешевым.
Отклонение, связанное со вниманием – пренебрежение релевантной информацией при суждении о корреляции или ассоциации.
«Эвристика доступности» – оценка как более вероятного того, что более доступно в памяти, то есть уклонение в сторону более яркого, необычного или эмоционально заряженного.
Каскад доступной информации – самоусиливающийся процесс, в ходе которого коллективная вера во что-то становится всё более убедительной за счёт нарастающего повторения в публичном дискурсе («повторите нечто достаточно долго и это станет правдой»).
Иллюзия кластеризации – тенденция видеть паттерны там, где их на самом деле нет.
Ошибка полноты распределения – тенденция верить, что чем ближе среднее значение к заданному, тем уже? распределение набора данных.
Ошибка совпадений – тенденция полагать, что, более специальные случаи являются более вероятными, чем более частными.
Ошибка игрока – тенденция полагать, что отдельные случайные события испытывают влияние предыдущих случайных событий. Например, в случае с подбрасыванием монеты много раз подряд вполне может произойти такая ситуация, что выпадет 10 «решек» подряд. Если монета «нормальная», то для многих людей кажется очевидным, что при следующем броске вероятность выпадания орла будет больше. Тем не менее такой вывод является ошибочным. Вероятность выпадения следующего орла или решки по прежнему остаётся 1/2.
Хоторнский эффект – феномен, состоящий в том, что люди, наблюдаемые в ходе исследования, временно изменяют своё поведение или производительность. Пример: Повышение производительности труда на заводе, когда приезжает комиссия.
Эффект знания задним числом – иногда называется «Я так и знал, что так будет» - склонность воспринимать прошлые события предсказуемыми.
Иллюзия корреляции – ошибочная вера в взаимосвязь определённых действий и результатов.
Ошибочность, связанная с играми – анализ проблем, связанных с выпадением шансов, с помощью узкого набора игр.
Эффект ожидания наблюдателя – этот эффект возникает, когда исследователь ожидает определённого результата и бессознательно манипулирует ходом эксперимента или неправильно интерпретирует данные, чтобы обнаружить этот результат (см также эффект ожиданий субъекта).
Отклонение, связанное с оптимизмом – тенденция систематически переоценивать и быть сверхоптимистичным относительно шансов успеха планируемых действий.
Эффект сверхуверенности – тенденция переоценивать свои собственные способности.
Отклонение в сторону позитивного исхода – тенденция переоценивать при предсказании вероятность хороших вещей.
Эффект первенства – тенденция переоценивать изначальные события более, чем последующие события.
Эффект недавнего – тенденция оценивать значение недавних событий выше, чем более ранних событий.
Недооценка возвращения величины к среднему значению – тенденция ожидать, что экстраординарное поведение системы продолжится.
Эффект воспоминаний – эффект, состоящий в том, что люди помнят больше событий из своей молодости, чем из других жизненных периодов.
Приукрашивание прошлого – тенденция оценивать прошлые события более позитивно, чем они воспринимались в тот момент, когда на самом деле происходили.
Искажение, связанное с селекцией – искажение в экспериментальных данных, которое связано с тем, каким образом данные были собраны.
Стереотипизация - ожидание от члена группы определённых характеристик, без знания никакой дополнительной информации о его индивидуальности.
Эффект субаддитивности – тенденция оценивать вероятность целого в качестве меньшей, чем вероятности составляющих его частей.
Субъективное придание значимости – восприятие чего-либо, как истинного, если верования субъекта требуют, чтобы это было истинным. Сюда также входит восприятие совпадений как взаимосвязи.
Эффект телескопа – этот эффект состоит в том, что недавние события кажутся более отдалёнными, а более дальние события – более близкими во времени.
Ошибочность в духе меткого стрелка из Техаса – выбор или подстройка гипотезы после того, как данные собраны, что делает невозможным проверить гипотезу честно.

Социальные искажения. Большинство из этих искажения связаны с ошибками атрибуции.

Искажение в оценке роли субъекта действия – тенденция при объяснении поведения других людей чрезмерно подчёркивать влияние их профессиональных качеств и недооценивать влияние ситуации (см. также фундаментальная ошибка атрибуции). Однако парой к этому искажению является противоположная тенденция при оценке собственных поступков, при которой люди переоценивают влияния на них ситуации и недооценивают влияние своих собственных качеств.

Эффект Даннинга-Крюгера – когнитивное искажение, которое заключается в том, что «люди, имеющие низкий уровень квалификации, делают ошибочные выводы и принимают неудачные решения, но не способны осознавать свои ошибки в силу своего низкого уровня квалификации». Это приводит к возникновению у них завышенных представлений о собственных способностях, в то время как действительно высококвалифицированные люди, наоборот, склонны занижать свои способности и страдать недостаточной уверенностью в своих силах, считая других более компетентными. Таким образом, менее компетентные люди в целом имеют более высокое мнение о собственных способностях, чем это свойственно людям компетентным, которые к тому же склонны предполагать, что окружающие оценивают их способности так же низко, как и они сами.
Эффект эгоцентричности – он имеет место, когда люди считают себя более ответственными за результат неких коллективных действий, чем это находит внешний наблюдатель.
Эффект Барнума (или Эффект Форера) – тенденция высоко оценивать точность описаний своей личности, как если бы они были нарочно выкованы специально для них, но которые в действительности являются достаточно общими, чтобы их можно было приложить к очень большому числу людей. Например, гороскопы.
Эффект фальшивого консенсуса – тенденция людей переоценивать ту степень, в которой другие люди соглашаются с ними.
Фундаментальная ошибка атрибуции – тенденция людей переоценивать объяснения поведения других людей, основанные на их личностных качествах, и в то же время недооценивать роль и силу ситуационных влияний на то же самое поведение.
Эффект ореола – имеет место при восприятии одного человека другим и состоит в том, что позитивные и негативные черты человека «перетекают», с точки зрения воспринимающего, из одной области его личности в другую.
Стадный инстинкт – распространённая тенденция принимать мнения и следовать за поведением большинства, чтобы чувствовать себя в безопасности и избегать конфликтов.
Иллюзия ассиметричной проницательности – человеку кажется, что его знание о своих близких превосходит их знание о нём.
Иллюзия прозрачности – люди переоценивают способность других понимать их, и они также переоценивают свою способность понимать других.
Искажение в пользу своей группы – тенденция людей отдавать предпочтение тем, кого они считают членом своей собственной группы.
Феномен «справедливого мира» - тенденция людей верить, что мир «справедлив» и следовательно люди получают «то, что они заслуживают», в соответствии со своими личными качествами и поступками: хорошие люди награждаются, а плохие - наказываются.
Эффект озера Вобегон – человеческая тенденция распространять льстивые верования о себе и считать себя выше среднего.
Искажение в связи с формулировкой закона – эта форма культурного искажения связана с тем, что запись некого закона в виде математической формулы создаёт иллюзию его реального существования.
Искажение в оценке гомогенности членов другой группы – люди воспринимают членов своей группы как относительно более разнообразных, чем члены других групп.
Искажение в связи с проекцией – тенденция бессознательно полагать, что другие люди разделяют те же, что и субъект, мысли, верования, ценности и позиции.
Искажение в собственную пользу – тенденция признавать большую ответственность за успехи, чем за поражения. Это может проявляться также как тенденция людей преподносить двусмысленную информацию благоприятным для себя образом.
Самосбывающиеся пророчества - тенденция вовлекаться в те виды деятельности, которые приведут к результатам, которые (сознательно или нет) подтвердят наши верования.
Оправдание системы – тенденция защищать и поддерживать статус кво, то есть тенденция предпочитать существующие социальное, политическое и экономическое устройство, и отрицать перемены даже ценой пожертвования индивидуальных и коллективных интересов.
Искажение при приписании черт характера – тенденция людей воспринимать себя как относительно изменчивых в отношении личных качеств, поведения и настроения, одновременно воспринимая других как гораздо более предсказуемых.
Эффект первого впечатления - влияние мнения о человеке, которое сформировалось у субъекта в первые минуты при первой встрече, на дальнейшую оценку деятельности и личности этого человека. Причисляют также к ряду ошибок, часто совершаемых исследователями при использовании метода наблюдения наряду с эффектом ореола и другими.

Сформированные таким образом ошибочные, дезадаптивные, иррациональные убеждения обеспечивают функционирование поддержание сохранение когнитивных искажений.
Разорвать этот круг позволяет терапевтическая и консультативная деятельность, направленная на выработку рациональных суждений, позволяющих человеку делать различие между объективной реальностью и реальностью воспринимаемой.

4. Когнитивные модели эмоциональных и личностных расстройств.
Когнитивная модель депрессии. А. Бек описывает когнитивную триаду при депрессии.
1. Негативное представление о себе. Депрессивный индивид воспринимает себя как неприспособленного, никчемного, отверженного.
2. Негативный взгляд на мир. Депрессивный индивид убежден в том, что мир предъявляет чрезмерные требования к человеку и воздвигает непреодолимые барьеры на пути к достижению целей. Мир лишен удовольствия и удовлетворения.
3. Нигилистический взгляд на будущее. Депрессивный индивид убежден в том, что переживаемые им трудности непреодолимы. Эта безнадежность нередко приводит его к суицидным мыслям.
Когнитивная модель тревожных расстройств. В мышлении тревожного пациента доминируют темы опасности, то есть он предполагает события, которые окажутся пагубными для него, для его семьи, для его имущества и для других ценностей.
Восприятие опасности тревожным пациентом основано на ложных предположениях или оно чрезмерно, в то время как нормальная реакция основана на более точной оценке риска и размеров опасности. Кроме того, нормальные индивиды могут контролировать свое неправильное восприятие, используя логику и очевидность. Тревожные индивиды испытывают трудность в распознавании сигналов безопасности и других свидетельств, которые уменьшают угрозу опасности. Таким образом, в случаях тревоги когнитивное содержание вращается вокруг темы опасности и индивид склонен преувеличивать вероятность вреда и уменьшать свою способность к совладанию.
Мания . Предубежденное мышление маниакального пациента противоположно депрессивному. Такие индивиды избирательно воспринимают преимущества всякого жизненного опыта, блокируя негативный опыт или интерпретируя его как позитивный и нереалистично, ожидая благоприятных результатов. Преувеличение способностей, достоинств и достижений приводит к чувству эйфории. Постоянная стимуляция, идущая от завышенной самооценки и чрезмерно оптимистических ожиданий, обеспечивает огромные источники энергии и вовлекает маниакального индивида в постоянную деятельность, направленную на достижение цели.
Когнитивная модель панического расстройства. Пациенты с паническим расстройством склонны рассматривать любой необъяснимый симптом или ощущение как признак неминуемой катастрофы. Главной чертой людей с паническими реакциями является наличие убеждения в том, что их витальные системы – кардиоваскулярная, респираторная, центральная нервная – потерпят крах. Из-за своего страха они постоянно прислушиваются к внутренним ощущениям и поэтому замечают и преувеличивают ощущения, которые проходят незамеченными у других людей.
Пациенты с паническими расстройствами имеют специфический когнитивный дефицит: они не способны реалистически воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют.
Пациенты, у которых был один или несколько приступов паники в конкретной ситуации, начинают избегать этих ситуаций. Предчувствие такого приступа запускает множество вегетативных симптомов, которые затем неправильно интерпретируются как признаки неминуемого несчастья (сердечного приступа, потери сознания, удушья), что может привести к полному разворачиванию панического приступа. У пациентов с паническим расстройством часто развивается агорафобия. Они в конце концов не покидают своего дома или так ограничивают свою деятельность, что не могут отходить далеко от дома и нуждаются в сопровождаемом.
Когнитивная модель фобии . При фобиях имеется предчувствие физического или психологического ущерба в специфических ситуациях. Если пациент в состоянии избежать подобной ситуации, он не ощутит угрозы и сохранит спокойствие. Если же он попадет в такую ситуацию, то почувствует субъективные и физиологические симптомы тревоги.
Страх перед отдельными ситуациями основан на преувеличенном представлении пациента об особых пагубных свойствах этих ситуаций. Так, пациент с фобией тоннелей испытывает страх перед крушением в тоннеле и собственной смертью от удушья; другого пациента будет ужасать возможность наступления острого, смертельно опасного заболевания, если ему вовремя не окажут помощь.
При оценочных фобиях имеется страх неудачи в социальных ситуациях, на экзамене или в публичном выступлении. Поведенческие и физиологические реакции на потенциальную «опасность» (отвержение, недооценка, неудача) могут мешать функционированию пациента до такой степени, что способны вызывать как раз то, чего боится пациент.
Когнитивная модель параноидных состояний . Параноидный индивид приписывает другим людям предубедительное отношение к себе. Другие люди преднамеренно оскорбляют, вмешиваются, критикуют. В отличие от депрессивных пациентов, которые считают, что предполагаемые оскорбления или отвержение справедливы, параноидные пациенты считают, что другие третируют их несправедливо.

В отличие от депрессивных пациентов параноидные не отличаются низкой самооценкой. Они больше озабочены несправедливостью предполагаемых нападок и вторжений, чем действительными потерями.
Когнитивная модель обсессий и компульсий. Пациенты с обсессиями подвергают сомнению ситуации, которые большинством людей считаются безопасными. Сомнение обычно касается ситуаций, которые являются потенциально опасными.
Обсессивные пациенты постоянно сомневаются, совершили ли они действие, необходимое для безопасности (например, выключили ли газовую плиту, заперли ли на ночь дверь, они могут бояться микробов). Никакое разубеждение не устраняет страха.
Главная их черта – чувство ответственности и убеждение, что они ответственны за совершение действия, которое может повредить им и их близким.
Компульсивные пациенты предпринимают попытки уменьшить чрезмерные сомнения, выполняя ритуалы, предназначенные для нейтрализации и предупреждения несчастья. Компульсивное мытье рук, например, основывается на убеждении пациента, что он не устранил всю грязь со своего тела.
Когнитивная модель истерии. При истерии пациент убежден, что у него имеется соматическое расстройство. Так как воображаемое расстройство не смертельно, он склонен принимать его без особой тревоги. Пациенты, страдающие фобией, по существу являются «сенсорными фантастами», то есть они воображают себе какую-то болезнь, а затем испытывают сенсорное ощущение как доказательство, подтверждающее наличие этой болезни. Пациент, как правило, ощущает сенсорные или моторные аномалии, которые соответствуют его ошибочному представлению об органической патологии.
Когнитивная модель нервной анорексии. Нервная анорексия и булимия представляют констелляции дезадаптивных убеждений, которые вращаются вокруг одного центрального предположения: «Вес и форма моего тела определяют мою ценность и мою социальную приемлемость». Вокруг этого предположения вращаются, например, такие убеждения: «Я буду безобразной, если буду больше весить», «Единственная вещь в моей жизни, которую я могу контролировать, – это мой вес» и «Если я не буду голодать, я начну полнеть – а это катастрофа!».
Когнитивная модель расстройств личности . В основе нарушенной личности лежит генетическая предрасположенность и полученный опыт научения. Каждое нарушение личности характеризуется базисным убеждением и соответствующей поведенческой стратегией (А. Бек и коллеги).
При каждом расстройстве личности можно обнаружить как чрезмерно развитые, так и слоборазвитые стратегии. Например, при параноидном расстройстве недоверие является чрезмерно развитой стратегией, а доверие – слаборазвитой. Дисфункциональные схемы, характерные для нарушений личности, являются чрезвычайно стойкими, поэтому когнитивное реструктурирование занимает у этих пациентов больше времени и предполагает более глубокое исследование происхождения схем, чем у пациентов с эмоциональными нарушениями.

Заключение.

А.Бек высказывает принципиально новый подход к коррекции эмоциональных нарушений, отличный от традиционных школ психоанализа и поведенческой терапии. Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет взгляд человека на самого себя и свои проблемы.
Клиента учат возможности увидеть в себе индивида, склонного рождать ошибочные идеи, но и способного отказаться от ошибочных идей или их исправить. Только определив или исправив ошибки мышления, клиент может создать для себя жизнь с более высоким уровнем самоосуществления.
Главная идея когнитивной психокоррекции А.Бека состоит в том, что решающим фактором для выживания организма является переработка информации. В результате чего рождаются программы поведения. Человек выживает, получая информацию из окружающей среды, синтезируя ее и планируя действия на основе этого синтеза, т.е. вырабатывая самостоятельно программу поведения.
У каждого человека в когнитивном функционировании имеется свое слабое место - «когнитивная уязвимость». Именно она располагает человека к психологическому стрессу.
и т.д.................

Аарон Т. Бек (род. в 1921 г.) получил степень доктора медицины в Школе медицины Йельского университета в 1946 г. С 1946 по 1948 г. он проходил интернатуру и ординатуру по патологии в больнице Род-Айленда; затем он прошел ординатуру по неврологии и психиатрии в больнице Администрации ветеранов (Cushing Veterans Administration Hospital ) во Фремингеме, штат Массачусетс. С 1954 г. Бек работает на факультете медицинской школы Университета Пенсильвании и в настоящее время занимает должность профессора психиатрии и директора Центра когнитивной терапии. Кроме того, он работал психиатром в центре Остен Ригс в Стокбридже, штат Массачусетс; консультантом Филадельфийской больницы Администрации ветеранов; членом совета директоров ассоциации психического здоровья Западной Филадельфии (West Philadelphia Mental Health Consortium ); попечителем Американской академии психоанализа; президентом общества психотерапевтических исследований.

Бек получил диплом по психиатрии в Американском департаменте психиатрии и неврологии (American Board of Psychiatry and Neurology ) в 1953 г., в 1958 г. закончил Филадельфийский психоаналитический институт. Бек является обладателем награды за исследования в области психиатрии от Американской психиатрической ассоциации, а также награды имени Кеттелла от Американской психологической ассоциации. В 1989 г. он удостоился награды за выдающийся научный вклад в психологию от Американской психологической ассоциации (см. American Psychologist, 1989, 44 , pp. 458-460).

Бек является членом редакционного совета журналов Cognitive Therapy and Research , Journal of Cognitive Psychotherapy . Бек является автором многочисленных журнальных публикаций и соавтором книг Depression: Causes and Treatment (1972); Cognitive Therapy and the Emotional Disorders (1976); Cognitive Therapy of Depression (1979; в соавторстве с Рашем, Шоу и Эмери); Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective (1985; в соавторстве с Эмери и Гринбергом); Love Is Never Enough (1988); Cognitive Therapy of Personality Disorders (1990; в соавторстве с Фрименом и другими). Он был одним из трех психотерапевтов в серии фильмов под общим названием «Три подхода к психотерапии». Недавно в серии «Ключевые фигуры в консультировании и психотерапии» (Key Figures in Counselling and Psychotherapy ) вышла книга, посвященная жизни Бека, его вкладу и общему влиянию на развитие психотерапии (Weishaar, 1992).

Становление и развитие

Бек, как и Эллис, прошел обучение и начал практиковать в области традиционного психоанализа. Однако вскоре он разочаровался в нем из-за сложности и абстрактности; кроме того, его собственные исследования по проверке обоснованности психоаналитических концепций не подтвердили истинности теории. Бек побуждал своих пациентов фокусировать внимание на так называемых «автоматических мыслях» (значение термина будет разъяснено позднее), что привело его к пересмотру представлений о депрессии, тревожности, фобиях и обсессивно-компульсивных неврозах как о когнитивных искажениях. Он также разработал ряд приемов, направленных на коррекцию ошибочного мышления своих пациентов с целью устранения невроза.

Вместе с тем Бека привлекло новое, бурно развивающееся направление поведенческой терапии, которую он подробно изучал и использовал. Он на собственном опыте убедился в эффективности поведенческих техник, но совсем не по тем причинам, о которых говорили сторонники поведенческой психотерапии. Эффективность этих техник, по мнению Бека, объяснялась теми изменениями установок или когниций, которые возникали у пациентов. Таким образом, Бек считал поведенческую терапию ограниченной; ее сторонники были склонны игнорировать представления пациентов о себе, о психотерапевте и самой терапии. Вместе с тем свойственный поведенческой терапии акцент на получении объективной информации о пациентах, на систематическом планировании процесса лечения, а также на количественной оценке поведенческих изменений оказал сильное влияние на Бека при разработке собственного подхода к лечению.

Помимо всего этого, были и другие предпосылки создания когнитивной терапии. Бек высоко ценил работы неофрейдистов, таких как Карен Хорни, Альфред Адлер и Гарри Стек Салливан, которые сыграли заметную роль на начальном этапе создания теории и поддерживали его в противостоянии с классическим психоанализом. По мере развития когнитивной терапии свое влияние оказали работы таких исследователей, как Джордж Келли, Ричард Лазарус, Альберт Бандура и Уолтер Мишел. В последние годы заметно возросла популярность когнитивной психологии, социальной психологии и эволюционной биологии, что сыграло определенную роль в модификации взглядов Бека на когнитивную теорию и терапию (см. Beck, 1985, 1991b).

Философия и концепции

Подход, основанный на здравом смысле

Когнитивная терапия не разделяет взглядов трех основных психотерапевтических школ: психоанализа, который считает источником расстройств бессознательное; поведенческой терапии, которая придает значение лишь очевидному поведению; традиционной нейропсихиатрии, в соответствии с которой причинами эмоциональных расстройств служат физиологические или химические нарушения. Когнитивная терапия основана на достаточно очевидной идее о том, что представления и слова людей о себе, своих установках, убеждениях и идеалах информативны и значимы.

По мере развития люди накапливают обширный багаж информации, концепций и шаблонов для совладания с психологическими проблемами существования. Эти знания находят применение в процессе наблюдения, выдвижения и проверки гипотез, вынесения суждений - своего рода практической научной работы. Исходя из своего культурного наследия, образования и опыта, люди учатся использовать инструментарий здравого смысла: формировать и проверять истинность предчувствий, выявлять различия, рассуждать, чтобы разрешать конфликты и судить о том, насколько реалистичной является их реакция на различные ситуации.

Здравый смысл, однако, не может дать объяснений эмоциональным расстройствам. Так, мысли и поступки страдающих депрессией пациентов противоречат основному принципу человеческой природы - инстинкту выживания. Мышление таких пациентов находится под контролем ошибочных представлений о себе и окружающем мире. Бек (Beck, 1976) указывает, что предложенная им «формулировка психологических проблем в терминах неверных посылок и склонности к искаженным воображаемым переживаниям сильно отличается от общепринятых формулировок психологических расстройств» (р. 19). Когнитивная терапия не нуждается в концепции бессознательного. Психологические проблемы

«могут стать результатом обычных процессов, таких как неправильное научение, вынесение неверных суждений на основе неполной или ошибочной информации, неумение провести четкую границу между вымыслом и реальностью. Кроме того, мышление может быть нереалистичным, поскольку оно основано на ошибочных посылках; поведение может быть направлено во вред себе, поскольку основывается на неразумных установках» (Beck, 1976, pp. 19-20).

Принципы

Когнитивная модель основана на восьми принципах. Эти принципы перечисляются ниже (Beck, 1987b, pp. 150-151) с подробными комментариями.

1. Способ структурирования индивидами ситуаций определяет их поведение и чувства. Наша интерпретация событий является своеобразным ключом, чрезвычайно значимым в когнитивной терапии. Основываясь на своих интерпретациях, мы чувствуем и действуем; люди реагируют на события посредством приписываемых им смыслов (Beck, 1991a). Разные интерпретации события могут привести к различным эмоциональным реакциям на одни и те же ситуации как различных людей, так и одного и того же человека в разное время. «Идея заключается в том, что конкретный смысл события определяет эмоциональный отклик на него, что и составляет ядро когнитивной модели эмоций и эмоциональных расстройств» (Beck, 1976, р. 52).

Эмоциональные и поведенческие реакции, таким образом, не являются прямыми или автоматическими ответами на внешние стимулы. Напротив, стимулы обрабатываются и интерпретируются внутренней когнитивной системой. Значительные расхождения между внутренней системой и внешними стимулами могут привести к психологическим расстройствам. В промежутке между внешним событием и определенной реакцией на него возникают соответствующие мысли. Возникающие у пациентов мысли часто отражают негативные мысли или негативное отношение к прошлому, настоящему и будущему (Beck, 1983). Хотя пациенты обычно не сознают или игнорируют эти мысли и, как следствие, не сообщают о них, можно научить их выявлять эти мысли еще до возникновения эмоций.

Эти мысли получили название «автоматических». Автоматические мысли специфичны и дискретны, возникают в укороченном виде, не являются следствием размышлений или рассуждений, относительно автономны и непроизвольны, при этом пациент считает их вполне обоснованными, даже если они представляются окружающим нелепыми или противоречат очевидным фактам (Beck & Weishaar, 1989).

«Внутренние сигналы в словесной или визуальной форме (например, автоматические мысли) играют значительную роль в поведении. То, как человек инструктирует себя, хвалит и критикует, интерпретирует события и строит предположения, не только характеризует нормальное поведение, но и проливает свет на внутренние проявления эмоциональных расстройств» (Beck, 1976, р. 37).

2. Интерпретация представляет собой активно протекающий, непрерывный процесс, который включает оценку внешней ситуации, возможностей справиться с ней, возможных выгод, рисков и затрат, связанных с различными стратегиями. Интерпретация является сложным, длительным процессом. При этом учитывается целый ряд разнообразных факторов. Мы принимаем в расчет требования внешней ситуации, какие у нас возможности справиться с ней, а также какие стратегии мы можем использовать в данном случае.

Критическая переменная в этом процессе интерпретации - это наши «частные владения» (personal domain ), в центре которых располагается «Я» или Я-концепция. «Природа эмоциональной реакции человека, или эмоционального нарушения, зависит от того, воспринимает ли он события как обогащающие, истощающие, угрожающие или посягающие на его владения» (Beck, 1976, р. 56). Печаль возникает в результате ощущения утраты чего-либо ценного, то есть лишения частного владения. Ощущение или ожидание приобретения ведет к эйфории ,или возбуждению . Угроза физическому или психологическому благополучию или утраты чего-либо значимого вызывают тревогу . Гнев является следствием ощущения прямого нападения, намеренного или непреднамеренного, или нарушения законов, моральных норм или стандартов данного индивида. Человек относится к нападению со всей серьезностью и фокусирует внимание скорее на незаслуженной обиде, чем на понесенном ущербе. Если представления, ведущие к появлению печали, эйфории, тревоги или гнева, сопряжены с искажением реальности, они способны привести к депрессии, мании, тревожным реакциям или параноидным состояниям.

3. Каждый индивид обладает специфической восприимчивостью и уязвимостью, что ведет к психологическому дистрессу. Все мы разные; то, что серьезно расстраивает одного, может показаться безразличным другому. Каждый из нас имеет собственные уязвимые места. Уязвимость, которая имеет тенденцию инициироваться определенными стрессорами, может привести к дистрессу.

4. Некоторые различия в индивидуальной восприимчивости, или уязвимости объясняются базовыми различиями в личностной организации. Концепции автономной личности и социотропной личности объясняют эти различия (см. Beck, 1983; Beck, Epstein & Harrison, 1983). Эти две концепции отражают новое дополнение (Haaga, Dyck & Ernst, 1991) к представлениям Бека о страдающих депрессией пациентах. Как отмечал сам Бек (Beck, 1991a, р. 370),

«пациенты, придающие большое значение автономии (собственным успехам, мобильности, личным удовольствиям), склонны к депрессии под действием «автономного стрессора», например неудачи, скованности или вынужденной подчиненности. Пациенты, более всего ценящие близость, зависимость и взаимность (социотропы), обладают повышенной чувствительностью и склонны к депрессии после «социотропных травм», например социальной депривации или отвержения» (Beck, 1983).

Таким образом, основная идея состоит в том, что личность может быть уязвима и более всего реагирует на определенные стрессоры - автономная личность откликается на автономные стрессоры, а социотропная - на социотропные.

5. Нормальная деятельность когнитивной организации тормозится под влиянием стресса. «Примитивная эгоцентрическая когнитивная система активируется, когда индивид определяет, что под угрозой находятся его жизненные интересы» (Beck, 1987b, p. 150). Когда это происходит , возникают различные негативные последствия - формулируются крайние, экстремистские суждения, возникает проблемное мышление, нарушается способность к рассуждению и концентрации внимания.

6. Психологические синдромы, такие как депрессия и тревожные расстройства, состоят из гиперактивных схем с уникальным содержанием, характеризующих тот или иной синдром. Гиперактивные схемы представляют собой гиперактивные убеждения, негативные по тону и содержанию. Каждый психологический синдром, будь то депрессивное или личностное нарушение, имеет собственный уникальный набор характеризующих его убеждений; каждый синдром имеет собственный когнитивный профиль (Beck, 1976; Beck et al, 1979; Beck et al, 1990). Например, мысли страдающего депрессией индивида, помимо всего прочего, вращаются вокруг утраты, мысли пациента с тревожным расстройством фокусируются на угрозе и опасности, а мысли при личностном расстройстве концентрируются на отвержении, собственных потребностях или ответственности (в зависимости от типа личностного расстройства).

7. Напряженное взаимодействие с другими людьми порождает замкнутый круг неадаптивных когниций. Поскольку стресс негативно влияет на нормальную деятельность когнитивной системы индивида и может нарушить его способность рассуждать (см. принцип 5), неудивительно, что стрессовые взаимодействия формируют порочный круг. Следующий пример (Beck, 1991a, р. 372) иллюстрирует данный принцип.

«Очевидно, психологические системы страдающего депрессией индивида продолжают взаимодействовать с таковыми других людей даже после возникновения депрессии. Так, страдающая депрессией жена может интерпретировать фрустрацию мужа от невозможности ей помочь как признак отвержения (когниции мужа: «Я ничем не могу ей помочь»; когниции жены: «Он не обращает на меня внимания, поскольку ему все равно»). Жена реагирует усилением отстраненности, что в свою очередь ведет к прекращению поддержки со стороны мужа» (Beck, 1988).

Таким образом, страдающая депрессией жена, неверно трактуя фрустрацию мужа, приписывает ей негативный смысл, продолжает негативно думать о себе и о своих отношениях с мужем, отстраняется, и, как следствие, ее неадаптивные когниции еще более усиливаются.

8. Индивид будет демонстрировать сходную соматическую реакцию на угрозу, независимо от того, физическая это угроза или символическая. Угроза может быть физической (например, физическое нападение) или символической (например, вербальное нападение). Индивид реагирует на угрозу, независимо от ее характера, определенными соматическими проявлениями. Например, наиболее вероятными реакциями на физическую и вербальную угрозу являются тревога, страх, гнев или их сочетание.

Выводы. Наряду с этими восемью принципами еще несколько факторов помогают объяснить дисфункцию с когнитивной точки зрения. К этим факторам относятся (но не обязательно ограничиваются) искаженные, нереалистичные убеждения, индивидуальная восприимчивость, тип личности данного индивида, а также наличие соответствующего стрессора (того, который способен взаимодействовать с личностью индивида и активизировать проблемные схемы). Таким образом, необходимо учитывать различные факторы, когда задаешь вопрос: «Что, с точки зрения когнитивиста, лежит в основе психологического нарушения?»

Бек (Beck, 1991a) отметил, что многие ошибочно приписывают его теории утверждение, что в основе психологических нарушений лежат когниции. Вместе с тем, говоря о депрессии, Бек (Beck, 1987a) делает следующее заявление: «Совершенно необоснованно утверждать, что "когниции вызывают депрессию". Такое утверждение сродни тому, что "галлюцинации вызывают психоз"» (р. 10). Таким образом, «девиантные когнитивные процессы внутренне присущи депрессивному расстройству, однако не являются его причиной или следствием» (р. 10). И далее: «Я полагаю, что не имеет смысла говорить о причине аффективных расстройств» (Beck, 1983, р. 267). Существует множество предрасполагающих и проистекающих факторов, которые вносят свой вклад в аффективное расстройство, эти факторы могут выступать в различных сочетаниях, провоцируя расстройство, причем вклад каждого из них в развитие расстройства сильно варьирует. Некоторые из этих предрасполагающих факторов включают травмы развития, соматические заболевания, неадекватные личные переживания и непродуктивные когнитивные стереотипы. А предрасполагающие факторы могут включать тяжелые внешние стрессы, хронические внешние стрессы и специфические внешние стрессы.

Ключевые концепции

Причина нарушения в соответствии с когнитивной моделью и роль когниций являются ключевыми концепциями когнитивной терапии.

Схема. Схема может быть определена как «когнитивные образования, организующие опыт и поведение...» (Beck et al., 1990, p. 4). Они участвуют в классификации, интерпретации и навешивании ярлыков (Beck et al., 1985; Kovacs & Beck, 1978). Они позволяют нам осмыслить окружающий мир.

Такие термины, как убеждения , схемы и правила ,используются иногда как взаимозаменяемые понятия (Beck et al., 1990). Представляется, что схема относится к «системе убеждений». Эта система строится из убеждений о людях, событиях, ситуациях или стимулах. Эти схематические убеждения существуют в условной форме, например: «Если я не одержу победу, значит, я неудачник». Так, депрессивная схема будет состоять из убеждений депрессивного типа. Чтобы облегчить себе задачу ориентирования в окружающей действительности, мы используем среди прочих когнитивные, аффективные и мотивационные схемы (Beck et al., 1990).

Закон правил. Реакции людей на многие ситуации достаточно устойчивы, что предполагает наличие некоего «свода правил». Эти правила служат человеку основой для интерпретаций, ожиданий и распоряжений в свой адрес и тем самым служат общей схемой для понимания жизненных ситуаций. Эти установки включают шаблоны и предпосылки, в соответствии с которыми люди действуют и осмысливают окружающий мир; эти установки также содержат определенные стандарты, которыми руководствуется человек при оценке собственных действий и поведения других людей. Правила являются частью социального наследия и усваиваются в процессе приобретения личного опыта и наблюдений за другими людьми. Эту концепцию иллюстрирует следующий пример (Beck, 1976).

«Как-то раз преподаватель сказал двум своим студенткам (мисс А и мисс Б), разговаривающим на посторонние темы во время семинара: «Если у вас есть что сказать, поделитесь со всеми или сидите тихо». Мисс А гневно ответила, что пыталась выяснить непонятный из объяснения преподавателя вопрос. Во время последовавшего открытого обсуждения она неоднократно выражала недовольство по поводу качества изложения учебного материала и резко критиковала точку зрения преподавателя. Мисс Б, которая обычно была активной участницей всех дискуссий на семинарах, выглядела печальной и отстраненной после замечания преподавателя и хранила молчание до конца занятия.

Столь различные реакции двух девушек можно объяснить с позиции использования ими разных правил при интерпретации ситуации и выборе стратегии поведения. Мисс А интерпретировала замечание преподавателя следующим образом: «Он пытается меня контролировать. Он обращается со мной, как с ребенком». Ее эмоциональной реакцией был гнев. Общее правило, лежащее в основе такой интерпретации: «Замечание со стороны авторитетных лиц = доминирование и унижение». Ее распоряжением в свой адрес было: «Дай ему сдачи». Правило, на котором основана эта команда, таково: «Я обязана расквитаться с людьми, которые плохо со мной обращаются».

Интерпретация мисс Б: «Он застал меня за нехорошим занятием. Теперь он не будет меня любить». Эмоции: стыд и печаль. Правило: «Замечание со стороны авторитетных лиц = слабость, вина, неполноценность. Получить замечание = вызвать неодобрение». Распоряжение в свой адрес: «Мне следует помалкивать». Правило: «Если я буду вести себя тихо, я буду менее отвратительна». И еще: «Мое молчание покажет, что я сожалею о своем отвратительном поведении»» (pp. 43-44).

Как явствует из данного примера, «правила» влияют на интерпретации, которые мы делаем, а также содержат рекомендации, как следует и не следует себя вести. Зная правила, в соответствии с которыми действует пациент, психотерапевт может лучше понять его алогичное поведение и разобраться в причинах его неадекватных эмоциональных реакций. Правила, которых придерживается пациент, могут сильно расходиться с реальностью, содержать искажения или применяться произвольно; в любом из этих случаев могут возникнуть проблемы.

Когнитивные ошибки. Расстройства мышления характерны для всех без исключения психиатрических расстройств. Всем пациентам в той или иной степени присущи искажения реальности. Ниже приведены несколько различных типов когнитивных ошибок (или искажений), которые часто допускают пациенты (Beck, 1976; Beck & Weishaar, 1989).

1. Избирательное внимание. Фокусирование внимание индивида на каких-либо деталях ситуации с игнорированием всех остальных ее особенностей и с соответствующими выводами. Страдающий депрессией пациент, например, может фокусироваться на негативных аспектах ситуации, отметая ее позитивные аспекты, что ведет к негативно окрашенным выводам.

2. Произвольные умозаключения. Необоснованный или противоречащий фактам вывод. Например, это наблюдается, когда пациенты «предполагают худшее», не имея на то достаточных оснований (то есть в отсутствие веских доказательств вероятности наиболее неблагоприятного варианта развития событий).

3. Сверхгенерализация. Умозаключения, основанные на единичном эпизоде, с последующей их генерализацией. Так, страдающий депрессией пациент не справляется с конкретным заданием и делает вывод о том, что он вообще не способен справиться ни с одним заданием.

4. Преувеличение и преуменьшение. Противоположные оценки самого себя, ситуаций и событий. Эта ошибка проявляется, когда пациенты преувеличивают сложность ситуации, одновременно преуменьшая свои возможности с ней справиться.

5. Персонализация. Отношение индивида к внешним событиям или явлениям как к имеющим к нему отношение, когда этого на самом деле нет. Наиболее очевидно это проявляется у параноидных пациентов, которые часто полагают, что окружающие обсуждают их, хотя это не соответствует действительности.

6. Дихотомическое мышление. Речь идет о склонности пациентов думать по типу да/нет, черное/белое, при отсутствии промежуточных, серых, значений. Склонные к депрессии пациенты, например, часто считают окружающих «хорошими», а себя «дурными». Кроме того, эти когнитивные ошибки (или ложные способы переработки информации) могут привести к эмоциональным нарушениям, способствовать их поддержанию. Независимо от типа расстройства, когнитивный психотерапевт должен быть готов к проявлениям у пациента одной или нескольких из этих ошибок.

7. Когнитивный сдвиг. Речь идет о базовом изменении, которое происходит в мышлении пациентов. По мере формирования эмоционального расстройства у пациентов нарушается восприятие определенной информации. Например, негативный когнитивный сдвиг, происходящий при депрессии, выражается в следующем: «Происходит изменение в когнитивной организации, так что большая часть позитивной информации, касающейся индивида, отметается (когнитивная блокада), в то время как негативная информация о себе с готовностью воспринимается» (Beck, 1991a, р. 369). Когнитивный сдвиг часто имеет место и при других расстройствах (Beck et al., 1985). Например, в случае тревожного расстройства, в фокусе оказывается «опасность», поэтому пациент приобретает повышенную восприимчивость к опасным стимулам.

8. Когнитивный профиль. «Каждое расстройство имеет собственную специфическую когнитивную концептуализацию и соответствующие стратегии, которые подпадают под общие принципы когнитивной терапии» (Beck, 1991a, р. 368). Иными словами, пациенты в зависимости от типа своего расстройства, депрессивного, тревожного или личностного, имеют определенные убеждения, представления о себе, окружающих, стратегии действий, характеризующие данное расстройство. Эта идея прекрасно выражена в книге Бека с соавторами (Beck et al., 1990), посвященной когнитивной терапии, в которой приведены когнитивные профили девяти различных личностных расстройств (см. Beck et al., 1990, pp. 54-55). Поскольку каждое расстройство имеет собственный характерный набор убеждений, представлений о себе, других, стратегии действий, это непременно следует учитывать при лечении. Когнитивный профиль становится основной мишенью психотерапии: «Понимание типичных убеждений и стратегий каждого... расстройства дает в руки психотерапевтов карту терапевтического маршрута» (Beck et al., 1990, p. 57). Однако наряду с этим замечанием (Beck et al., 1990), необходимо иметь в виду следующее соображение: «Большинство индивидов со специфическим... расстройством будут проявлять установки и виды поведения, пересекающиеся с другими расстройствами. Соответственно, психотерапевтам необходимо выявить эти особенности, чтобы дать полную оценку состояния пациента» (р. 57).

Выводы. Что вызывает нарушение в соответствии с когнитивной моделью? Какую роль в действительности играют когниции? Хаага с соавторами (Haaga et al., 1991) ответили на эти вопросы применительно к депрессии: «Дисфункциональные убеждения, таким образом, считаются предрасположенностью к депрессии (см. Riskind & Rholes, 1984). До активизации их специфическими переживаниями (в частности, стрессорами, к которым у индивида имеется повышенная восприимчивость) они находятся в латентном состоянии, не оказывают прямого влияния на настроение или когнитивные процессы, при этом они могут не осознаваться» (р. 216). Таким образом, ключевые концепции включают существование проблемной схемы (построенной из дисфункциональных убеждений), находящейся в латентном состоянии, наличие личностного стиля (социотропного/автономного), уязвимость к определенным стрессорам (с переживанием одного или нескольких из них). Стрессоры эти взаимодействуют с личностным стилем индивида, проблемная схема активизируется с последующим развитием расстройства, возникает негативный когнитивный сдвиг, поддерживающий расстройство. В частности, эта последовательность относится к депрессии, однако, можно представить себе сходную последовательность для другого расстройства (например, тревожного).

Эмоциональные расстройства

«Природа эмоциональной реакции человека, или эмоционального нарушения, зависит от того, воспринимает ли он события как обогащающие, умаляющие, угрожающие или посягающие на его владения» (Beck, 1976, р. 56). Таким образом, анализируя конкретное эмоциональное расстройство, необходимо задаваться вопросом: «Какое воздействие оказано на частные владения пациента?»

Депрессия. Развитие депрессии начинается с переживания пациентом утраты. Эта утрата может быть реальной или гипотетической; в любом случае, переживание это сильно преувеличено, утрата воспринимается как необратимая и стойкая, отражающаяся на индивиде, его качествах или компетентности. Все это порождает негативную Я-концепцию, отношение к себе как к «неудачнику», никчемному человеку. Пациенты приходят к мысли, что некий дефект собственного «Я» служит причиной их неудач и, как следствие, воспринимают каждый последующий опыт с позиции своей неполноценности. Сравнения с другими людьми еще больше снижают самооценку, в результате возникает полное неприятие себя.

Негативное представление о себе ведет к негативной оценке перспектив. Взгляд пациента на жизнь окрашивается пессимизмом. Безнадежность приводит к утрате мотивации. Поскольку все видится в черном цвете, каждый шаг обречен на неудачу, нет смысла прилагать какие-либо усилия. Подобный пессимизм может привести к мыслям и попыткам самоубийства. Еще одной причиной озабоченности пациентов суицидальными мыслями служит их убежденность, что окружающие только выиграют, если они (пациенты) умрут. Негативные представления о себе, негативная интерпретация событий и переживаний, негативные представления о будущем составляют когнитивную триаду депрессии (Beck et al., 1979). Проявления депрессии, такие как инертность, усталость и возбуждение, являются следствиями негативных когниций. Другие проявления, например, расстройства сна и питания, отражают психологические симптомы, сопровождающие депрессию.

Мания. Мышление маниакальных пациентов представляет собой полную противоположность мышлению страдающих депрессией. Они склонны к восприятию «прибыли», а не «утраты» в своих частных владениях. Такие пациенты рассматривают большинство, если не все явления, события как привносящие нечто в их мир. Подобное раздувание личного домена сопровождается преувеличенно высоким мнением о себе, позитивными интерпретациями своих переживаний и радужными перспективами. В каком-то смысле мы имеем когнитивную триаду депрессии наоборот, которая сопровождается различными эмоциональными (эйфория, эмоциональная лабильность), поведенческими (повышенная двигательная активность) и физиологическими (сон, питание) нарушениями.

Тревожный невроз. Тревога не является нормальным состоянием и ведет к неврозу, когда выраженность тревоги превышает оправданную при данной угрозе или когда тревога возникает в отсутствие угрозы. Тревога - это эмоция, возникающая при активизации страха.

«Обычным для пациентов с тревожным неврозом является страх утраты контроля, что ведет к появлению чувств униженности, смущения, печали. Часто встречаются страхи: утраты контроля над собственным организмом, как при страхе заболеть; утраты способности функционировать; невозможности достичь важных целей; причинить вред окружающим» (Beck, 1976, pp. 141-142).

Эти страхи представляются вполне обоснованными самому пациенту, мысли которого вращаются вокруг темы опасности и который не способен здраво (объективно) оценить пугающие мысли. Генерализация вызывающих тревогу стимулов приводит к тому, что практически любой стимул или ситуация могут восприниматься как угрожающие. Внимание пациента приковано к концепции опасности и сопровождающим ее стимулам (Beck, 1987b; Beck et al., 1985). Опасность сильно преувеличивается, наблюдается тенденция воспринимать события как катастрофические, воображаемые опасности приравниваются к реальным.

Фобии. Фобия представляет собой «страх ситуации, которая, по общему мнению и по оценке самого человека, когда он пребывает вне ситуации, непропорционален вероятности и выраженности того ущерба, который с этой ситуацией связан» (Beck, 1976, р. 159). Люди с фобиями боятся не ситуации как таковой, а последствий пребывания в этой ситуации, которую стремятся избежать для предотвращения чрезмерной тревоги. Каждая фобия характеризуется конкретным центральным страхом, который часто представляет собой набор страхов, варьирующих у разных индивидов (см. Beck et al., 1985). Агорафобические страхи вызывают беспокойство, когда индивид находится вне дома. Аэрофобические страхи включают боязнь упасть с высоты и умереть или получить травму. Человек, испытывающий страх перед эскалаторами, в действительности боится застрять и понести какой-либо ущерб. Человек, испытывающий страх перед туннелями, боится задохнуться. Человек с социальной фобией боится реакций на себя других людей. Страх последствий является когнитивным элементом, который лежит в основе фобий и объясняет их.

Параноидное состояние. Параноидное состояние характеризуется чрезмерной подозрительностью, недоверием, склонностью ставить под сомнение мотивы других людей; такие пациенты всегда настороже, они полагают, что в намерения окружающих входит причинить им какой-либо ущерб; они везде видят врагов. Такие пациенты озабочены несправедливостью, полагают, что с ними поступают не так, как следует, что их частные владения подверглись (или подвергнутся) нападению. Основной темой в их мышлении является следующая: «Я прав, он ошибается». Они склонны считать себя жертвой в чьих-то руках, причем жертвой невинной, полагают, что всегда правы.

Навязчивые мысли и действия. Навязчивыми называются повторяющиеся мысли о действиях, которые следует , по мнению пациентов, предпринять или которых, напротив, надо избегать. Навязчивое сомнение ведет к навязчивым действиям по ослаблению сомнений. Слово «следует» имеет чрезвычайно большое значение, указывая на проявление категоричного (абсолютистского) мышления, от которого пациент не может избавиться самостоятельно и которое, по-видимому, питает и поддерживает это нарушение.

Психозы. Под психотическими реакциями мы обычно понимаем галлюцинации, иллюзии, несообразное, странное поведение, утрату контакта с реальностью. Примерами могут служить такие заболевания, как кататоническая шизофрения или недифференцированная шизофрения. Мыслительные процессы психотических пациентов характеризуются следующими особенностями: «идеация... странная, гротескная, экстремальная..., значительное когнитивное нарушение..., персеверации... более интенсивные и менее подверженные модификации..., способность к... объективному видению ошибочных идей существенно ограничена..., степень алогичности и нереалистичности мышления... отчетливо выражена» (Beck, 1976, р. 89). Даже при такой мрачной картине можно использовать когнитивную терапию для лечения шизофрении (Ferris, 1988).

Истерические реакции. Истерия представляет собой физические дисфункции в отсутствие явного органического заболевания или физической неполноценности.

«В результате своей травмы или отождествления с комплексом симптомов другого человека истерическая личность уверена в том, что страдает физическим расстройством. Размышляя о наличии у себя этого расстройства, индивид испытывает физические ощущения - соматическое отображение (somatic imaging ). Включается круговой механизм. Человек «расценивает» свои физические ощущения как доказательства наличия расстройства. Его убеждение в этом крепнет, а физические проявления соответственно усиливаются» (Beck, 1976, р. 211).

Психосоматические расстройства. Психосоматические расстройства включают:

«1) физиологические нарушения или структурные отклонения, при которых наблюдается сочетанное действие физиологических и конституциональных факторов для возникновения болезни... 2) первичные физические расстройства, которые усугубились за счет психологических процессов... 3) искажение ощущений или движений в отсутствие явной органической патологии или физиологических нарушений. Эта категория включает широкий спектр состояний от «соматического отображения» с истериями до соматических галлюцинаций» (Beck, 1976, pp. 189-190).

Как именно развивается психосоматическое расстройство, вместо или в дополнение к тревожному, зависит от генетических факторов.

Под действием стресса все люди склонны к гиперреакции, и эта гиперреакция чаще всего проявляется в какой-то конкретной, наиболее уязвимой физиологической системе. Таким образом, пациенты, гиперреакция у которых достигает выраженности длительного или тяжелого психосоматического расстройства, имеют много общих характеристик с пациентами, склонными к проявлениям гнева или тревоги: они воспринимают безобидные жизненные переживания как угрожающие, преувеличивая значение незначительных угроз. Сами по себе ситуации острого стресса менее важны, чем восприятие их пациентом.

Большинство пациентов с психосоматическими расстройствами вообще не подвергались каким-либо особым внешним стрессам. Однако существуют и внутренние стрессы; основным таким стрессом являются требования, которые предъявляют к себе эти пациенты. Требовательные к себе индивиды разделяют ложные когнитивные представления относительно важности и сложности стоящих перед ними задач, недооценивают свою способность с ними справиться, преувеличивают вероятность неудачи и значение ее последствий.

Выводы. При каждом расстройстве можно видеть, что частные владения пациента подвергаются тому или иному воздействию; в частности, они могут быть увеличены, убавлены или поставлены под угрозу. Как только это произошло и возникло расстройство, необходимо проводить лечение. Подход к терапии нарушений с использованием когнитивной модели является предметом обсуждения в следующем разделе.

Принципы когнитивной терапии

Когнитивный терапия наиболее подходит тем, кто обладает способностью к интроспекции и рефлексии, а также может здраво рассуждать о своей жизни за пределами проблемной сферы. Терапия фокусируется на том, чтобы помочь пациенту преодолеть слепые пятна, нечеткое восприятие, самообман и ошибочные суждения. Поскольку эмоциональные реакции, в результате которых пациент пришел к терапии, являются результатом ошибочного мышления, они ослабляются после коррекции мышления. Когнитивная терапия помогает пациентам воспользоваться методами решения проблем, которые хорошо известны им по нормальным периодам жизни. «Формула лечения довольно проста: психотерапевт помогает пациенту выявить ошибки мышления и освоить более реалистичные способы формулирования своих переживаний» (Beck, 1976, р. 20). Этот подход понятен пациентам, уже имевшим опыт исправления ошибок и коррекции заблуждений.

Некоторые объекты когнитивной терапии

Автоматические мысли. Поскольку автоматические мысли оказывают влияние на наши чувства и действия, а также в связи с тем, что они могут оказаться источником проблем, психотерапевтам необходимо научить своих клиентов выявлению автоматических мыслей. Прежде всего надо рассказать пациентам о том, что между событием и их реакцией на него возникает мысль. Как только пациенты усвоят эту концепцию, можно научить их выявлять эти вклинивающиеся мысли, например: «Что произошло после того как вы потеряли ключи от машины, и до возникновения у вас чувства гнева? Какие мысли возникли у вас в промежутке между этими двумя событиями?» Таким образом, научившись идентифицировать свои проблемные автоматические мысли, пациенты подходят к выявлению алогичного мышления (например, восприятие катастроф; утверждения типа «следует») и искажений реальности.

Когнитивные ошибки. Поскольку пациенты склонны перерабатывать информацию ошибочно, есть смысл им это продемонстрировать. Кроме того, когда ошибочная переработка информации происходит достаточно часто и при разных обстоятельствах, тем более важно об этом знать. Таким образом, научившись выявлять когнитивные ошибки, избирательное внимание, произвольные суждения, сверхгенерализацию, преувеличение и преуменьшение, персонализацию и дихотомическое мышление, пациенты убеждаются в том, что сами ввергают себя в беду.

Правила. Как уже говорилось, правила представляют собой формулы и посылки, на основе которых мы судим о поведении других людей и окружающем мире, например: «Замечания авторитетных лиц = доминирование и унижение», а также выстраиваем стратегию собственных действий, например даем отпор воображаемым попыткам доминирования и унижения. Как показывают эти примеры, сами по себе правила могут стать источником проблем; вместе с тем они продолжают направлять наше поведение. В ходе терапии когнитивный психотерапевт стремится помочь пациентам в выявлении и изменении их неадаптивных правил.

Терапевтическое сотрудничество

Пациент и психотерапевт должны прийти к соглашению о том, над какой проблемой им предстоит работать, о целях терапии, методах достижения этих целей и продолжительности вмешательства. Акцент делается на решении проблем, а не на изменении личностных характеристик или недостатков пациента. Психотерапевт должен чутко отнестись к потребностям или желанию пациента обсудить определенные темы на каждой сессии; психотерапевт должен проявить теплоту, эмпатию и принятие.

Когнитивный психотерапевт может быть охарактеризован как «гид», «катализатор», как активный, гибкий и способный оказать поддержку (Beck, 1987b; Beck & Weishaar, 1989). Психотерапевтам рекомендуется избегать авторитарных методов, с помощью которых можно заставить пациентов, с одной стороны, слепо принять интерпретации и предложения, а с другой - оказать сопротивление. Предлагается использовать осторожный подход, метод проб и ошибок, пытаясь вовлечь пациентов в терапевтический процесс.

Терапевтические отношения наилучшим образом можно охарактеризовать как практическое сотрудничество, совместный эксперимент. Это означает, что психотерапевт и пациент сотрудничают при проверке ошибочного мышления и умозаключений, которые негативно влияют на текущее функционирование пациента. Эти умозаключения становятся гипотезами, которые подвергаются проверке, исследованию, тестированию реальности. Например, представим себе такую мысль пациента: «Когда я иду по улице, все на меня оборачиваются». Это несложно проверить, предложив пациенту понаблюдать, сколько в действительности людей оборачиваются ему вслед, когда он идет по улице. Таким образом, ошибочное утверждение сначала выявляется, на его основе формируется гипотеза, которая затем проверяется.

К другим важным концепциям, определяющим терапевтические отношения, относятся сократический диалог и направленное познание. Сократический диалог представляет собой тщательно спланированную серию вопросов с целью: «1) прояснить или определить проблемы, 2) помочь в идентификации мыслей, образов и допущений, 3) исследовать смысл событий для пациента, а также 4) оценить последствия сохранения неадаптивных мыслей и видов поведения» (Beck & Weishaar, 1989, p. 302). Такой диалог служит еще одним способом помочь пациентам проверить истинность своего мышления (то есть насколько их мышление соответствует логике). Направленное познание предполагает, что психотерапевт выступает в роли «гида», поощряя пациентов обращаться к фактам, оценивать вероятности, собирать информацию, подвергать все это проверке; эта техника также предполагает разработку терапевтом экспериментов, благодаря которым пациент приобретает новые умения и взгляды, ставит под сомнение свое дисфункциональное поведение и образ мыслей. Чем бы психотерапевт ни занимался в процессе когнитивной терапии, основное место в его работе занимают правильно сформулированные вопросы (Beck & Young, 1985).

«Большинство вербальных утверждений психотерапевт формулирует в вопросительной форме. Это отражает практическую ориентацию когнитивной терапии и подчинено непосредственной задаче преобразования закрытой системы убеждений пациента в более открытую. Расспрос дает пациенту модель интроспекции, которая может быть использована также в отсутствие психотерапевта и после формального завершения лечения. С помощью задаваемых вопросов психотерапевт помогает пациенту вскрыть и модифицировать когнитивные искажения и дисфункциональные допущения» (Beck, 1987b, p. 157).

Таким образом, практическое сотрудничество, сократический диалог или направленное познание предполагают активное использование вопросов, во всяком случае психотерапевт опирается именно на эту форму высказываний.

Техники когнитивной терапии

Психотерапевт пытается прояснить искажения реальности, свойственные пациенту, его предписания себе и самообвинения, лежащие в основе дистресса, а также те правила, которые обусловливают все эти ложные сигналы в свой адрес. Психотерапевт опирается на методы решения проблем, которые ранее успешно применялись пациентами. Пациентов поощряют использовать имеющиеся у них способности к решению проблем с целью изменить подход к интерпретации переживаний и контролю действий. Когда пациенты осознают неадаптивность адресованных себе сигналов, они могут приступать к работе по их коррекции.

Распознавание неадаптивного мышления. «Термин "неадаптивные мысли" применяется к мышлению, которое нарушает способность справляться с жизненными переживаниями, что нарушает внутреннюю гармонию и вызывает неадекватные или чрезмерные болезненные эмоциональные реакции» (Beck, 1976, р. 235). Пациенты иногда не осознают полностью эти мысли, однако при поддержке и обучении вполне могут сфокусировать на них свое внимание.

Заполнение пробелов. Когда пациенты сообщают о событиях и своих эмоциональных реакциях на них, между стимулом и реакцией обычно существует пробел. Задача терапии - заполнить этот пробел. И вновь это достигается с помощью рекомендации пациенту сосредоточиться на мыслях, возникающих на фоне действия стимула и проявления реакции на него.

Дистанцирование и децентрализация. Дистанцирование предполагает процесс объективного анализа собственных мыслей. При этом неизбежно признание того, что автоматические мысли могут не отражать реальность, могут быть не вполне достоверными и могут быть неадаптивными.

Проверка правильности умозаключений. Хотя пациенты иногда способны отличить внутренние психические процессы от внешних стимулов, им все же необходимо освоить процедуры получения точных сведений. Прежде всего следует признать тот факт, что гипотеза не есть факт, а суждение не есть реальность. Опираясь на эти очевидные правила, психотерапевт помогает пациентам исследовать сделанные ими выводы, проверить их соответствие реальности.

Изменение правил. Терапия пытается заменить нереалистичные и неадаптивные правила более реалистичными и адаптивными. Правила обычно фокусируются на опасности/безопасности и боли/удовольствии .Пациенты склонны переоценивать опасности и риск, связанные с обычными ситуациями. Психосоциальные опасности служат источником большинства проблем. Страх унижения, критики, отвержения ставится под сомнение, и серьезные последствия этих потенциальных событий оспариваются. Завышенная оценка вероятности физического ущерба или смерти проверяется, что ведет к ее снижению.

Убеждения и установки могут играть роль правил. Вот некоторые правила, предрасполагающие людей к чрезмерной печали или депрессии.

1. «Чтобы быть счастливым, я должен быть успешным, популярным, богатым, известным...»

2. «Если я допускаю ошибку, то я некомпетентен».

3. «Я не способен жить без любви».

4. «Когда люди не соглашаются со мной, это значит, что они меня не любят».

Эти правила содержат крайнее мнение и не могут быть выполнены. В когнитивной терапии психотерапевт стремится точно определить правила, которыми руководствуется пациент, выяснить, как они могут привести к проблемам, а также предложить альтернативные правила, которые пациент может пожелать принять.

Таким образом, правила часто обозначаются как «долженствования» в том или ином виде. Вот несколько наиболее распространенных.

1. «Я должен быть щедрым, великодушным, смелым...»

2. «Я должен уметь переносить трудности».

3. «Я должен уметь разрешать любые проблемы».

4. «Я должен все знать и все понимать».

5. «Я никогда не должен уставать или болеть».

6. «Я всегда должен быть максимально эффективным».

Другие когнитивные техники. Помимо уже известных когнитивных техник, описанных Беком (Beck, 1976) лет 20 назад, были разработаны новые. Вот некоторые из них:

«а) шкалирование - предложение пациентам перевести свои крайние мысли в шкальные значения, что направлено против дихотомического мышления по типу или/или;

б) реатрибуция - определение ответственности за события или происшествия на основании анализа имеющихся фактов;

в) нарочитое преувеличение - необходимо взять конкретную идею или вывод и произвольно преувеличить, чтобы пациент более реалистично взглянул на происходящее и заметил проявления дисфункционального мышления;

г) декатастрофизация - помощь пациентам в противодействии мышлению в «наихудшем» направлении» (Beck et al., 1990).

Поведенческие техники. Когнитивный психотерапевт использует целый ряд поведенческих техник, в том числе домашнее задание, которое пациент выполняет вне терапевтических сессий; обучение методам релаксации; репетиции поведения и ролевые игры - предоставление пациентам возможности практиковать новые виды поведения и умений; тренинг ассертивности - обучение пациентов более уверенному поведению; контроль и планирование деятельности с использованием ежедневника чтобы определить, чем и когда занимается пациент, и соответственно с этим планировать стратегию лечения; градуированные по сложности задания - работа над выполнением заданий возрастающей сложности (от простых к более трудным), благодаря чему шансы на успех возрастают; воздействие в естественных условиях - обращение вместе с пациентом к проблемным ситуациям, наблюдение за мыслями, действиями и реакциями пациента в них, стремление помочь ему лучше справляться с реальными жизненными трудностями (Beck, 1987b; Beck et al., 1990).

Когнитивная терапия депрессии

В связи с пристальным вниманием Бека к депрессии (Beck, 1972, 1976, 1987а), а также значительными усилиями по разработке когнитивной модели депрессии (Beck et al., 1979; Haaga et al., 1991), целесообразно подробнее рассмотреть это расстройство и подходы когнитивных психотерапевтов к его лечению (см. также Hollon & Garber, 1990).

Обоснование когнитивного подхода

Депрессия включает:

«а) наблюдаемое аномальное поведение или симптом, например быструю утомляемость, приступы плача, попытки самоубийства; б) лежащие в основе симптоматики мотивационные нарушения (если таковые имеются), например желание избегать деятельности или уклоняться от жизни; в) в основе мотивации лежит система убеждений, например в тщетности стремлений, отсутствии радостей впереди, в собственной ущербности, неполноценности и обреченности» (Beck, 1976, р. 265).

Лечение может быть направлено на любую из этих трех сфер, каждая из которых представляет собой замкнутый круг. Когнитивная терапия фокусируется на установках человека, хотя при тяжелой депрессии первоочередной целью лечения обычно становится поведение (Beck et al., 1979).

Симптомы, техника и неадаптивные установки. Несмотря на то что терапевтический подход может начаться на поведенческом уровне, лежащие в основе поведения установки непременно должны быть изменены. Главной задачей, таким образом, является когнитивная модификация . Само по себе вовлечение в виды деятельности, дающие конкретные успехи (поведенческий метод), часто помогает противодействовать дисфункциональным установкам. Вместе с тем обязательно следует использовать комплексный подход, направленный одновременно на несколько объектов.

Механика когнитивной реорганизации. Психотерапевт помогает пациенту идентифицировать иррациональные убеждения, лежащие в основе депрессии. Эти убеждения подвергаются обсуждению и пересмотру в процессе расспроса и дискуссии. С целью проверки их истинности могут быть разработаны специальные эксперименты.

Для вмешательства в проблемные сферы или «объекты» используются специальные техники. Вот некоторые из них (они были уже описаны выше).

«1. Планирование деятельности. Составление распорядка дня с пациентами активно структурирует время, позволяя им удостовериться в своей возможности эффективно справляться с делами.

2. Градуированные по степени сложности задания. Успешное выполнение градуированных заданий помогает изменить представления пациентов о себе.

3. Терапия мастерства и удовольствия. Пациенты записывают все свои дела и помечают успешно выполненные буквой М , а приносящие удовольствие - буквой У , тем самым лучше осознавая позитивные переживания.

4. Когнитивный пересмотр своих взглядов. Когнитивный пересмотр своих взглядов включает выявление неадаптивных когниций и установок.

5. Терапия поиска альтернатив. Подыскивая альтернативные объяснения негативных переживаний, пациенты научаются видеть иррациональность своих убеждений. Рассматривая альтернативные способы разрешения психологических и ситуационных проблем, пациенты находят выходы из положений, казавшихся ранее безвыходными.

6. Когнитивная репетиция. Представляя себе тот или иной вид деятельности, пациенты сообщают о препятствиях и конфликтах, которые затем подвергаются обсуждению.

7. Домашние задания. На каждой сессии даются задания с целью противодействовать симптомам депрессии. Пациенты записывают негативные когниции в одной колонке, а рациональные реакции - в другой.»

Объекты когнитивной модификации

Бездействие, избегание и усталость. В когнитивной терапии пациенту может быть предписан тот или иной специально подобранный для него вид деятельности. Терапевт поощряет пациента высказать имеющиеся у него возражения, внимательно все выслушивает, а затем предлагает самостоятельно оценить обоснованность этих возражений. Психотерапевт обращает внимание на причины, по которым эти возражения направлены во вред пациенту, и поощряет интерес к предлагаемому виду деятельности. Смысл в том, чтобы путем эксперимента проверить обоснованность свойственных пациенту иррациональных идей; успешное выполнение задания позволит опровергнуть мнение пациента о невозможности с ним справиться.

Безнадежность и суицидальные мысли. Искусный расспрос позволяет выявить убеждения, лежащие в основе безнадежности и суицидальных тенденций. Терапия альтернатив дает пациенту понять, что существуют другие интерпретации его настоящего и будущего, а также иные варианты поведения, отличные от текущего.

Самокритика и самообвинение. Страдающие депрессией пациенты склонны обвинять во всех своих трудностях себя. Когнитивная терапия нацелена на то, чтобы дать пациентам понять чрезмерность своей самокритики, объективно оценить ее дисфункциональность и разрушительность. С помощью расспроса и ролевой игры психотерапевт показывает пациенту искаженность и ложность его убеждений. Хороший эффект дает также обучение распознаванию и проверке обоснованности автоматических мыслей, связанных с самообвинением.

Болезненный аффект. Поощрение эмоциональной разрядки помогает снизить интенсивность неприятных эмоций. Пациенты могут ощутить симпатию к себе или направить свой гнев на других. Вызывая у пациента удивление с помощью иронии или поощряя к интересной деятельности, психотерапевт может повысить порог для печали. Кроме того, обучая пациента игнорировать неприятные чувства, также можно повысить порог для психической боли.

Терапия мастерства и удовольствия помогает пациентам осознать, что позитивных и приятных переживаний в их жизни гораздо больше, чем они думали. Рекомендуя пациентам записывать события и предлагая значимым другим напоминать им о приятных событиях, психотерапевт поощряет у пациентов чувство удовлетворенности и компетентности. Это в свою очередь ведет к новым попыткам со стороны пациентов заняться решением своих проблем, а также к улучшению их представлений о себе. Особенно полезной в этом случае может оказаться программа градуированных по степени сложности заданий. Техники создания мысленных образов также помогают вспоминать и воссоздавать ранние приятные события и переживания успеха.

Преувеличение внешних требований. Страдающие депрессией пациенты часто чувствуют себя настолько обремененными повседневными проблемами, что подумывают о самоубийстве.

«В то же время при обсуждении этих проблем становится ясно, что их выраженность и значимость сильно преувеличены пациентом. С помощью рационального исследования пациент может по-новому, более объективно взглянуть на свои затруднения, наметить пути выхода из создавшегося положения. Как правило, психотерапевт помогает пациенту очертить круг своих обязанностей, наметить приоритеты и разработать адекватные стратегии поведения» (Beck, 1976, р. 300).

Вместе с тем реализация этих новых стратегий может быть затруднена или даже блокирована вследствие мыслей, направленных во вред себе. Когнитивная репетиция помогает предотвратить возникновение подобных блоков.

Продолжительность и область применения

Продолжительность. Когнитивная терапия ограничена во времени (за исключением лечения личностных расстройств) и, как результат, связанные с завершением терапии проблемы возникают редко (например, при чрезмерной привязанности пациентов к психотерапевту, возникающей к окончанию лечения). Вместе с тем Бек и Вейшаар (Beck & Weishaar, 1989) указывают:

«Продолжительность лечения преимущественно зависит от выраженности проблем у клиента. Обычная продолжительность терапии при униполярной депрессии составляет от 15 до 25 сессий 1 раз в неделю (Beck, Rush et al., 1979). При умеренно выраженной или тяжелой депрессии с пациентами обычно проводятся две еженедельные сессии на протяжении первых 4-5 недель, а затем сессии 1 раз в неделю в течение 10-15 недель. Большинство случаев тревоги требует примерно такого же времени» (р. 304).

Область применения. Когнитивная терапия подходит далеко не каждому (Beck, 1987а). Кому же можно, а кому не следует рекомендовать этот метод лечения?

«Когнитивная терапия не рекомендуется в качестве единственного метода лечения в случаях биполярного аффективного расстройства или психотической депрессии. Кроме того, она как самостоятельный подход не используется для лечения других психозов, таких как шизофрения... Когнитивная терапия дает наилучшие результаты с пациентами, которые способны к адекватному тестированию реальности (то есть не имеют галлюцинаций), имеют хорошую концентрацию внимания и достаточно хорошую память. Она идеально подходит тем пациентам, которые способны сфокусироваться на своих автоматических мыслях, принять роли психотерапевта и пациента, готовы переносить тревогу, неизбежную при проведении экспериментов, могут менять свои убеждения, брать на себя ответственность за свои проблемы, готовы отложить удовлетворение своих потребностей до завершения терапии... Когнитивная терапия лучше подходит психологически искушенным пациентам. Представители низших социальных слоев и психологически наивные пациенты способны достичь успехов лишь при условии предварительной подготовки к терапии» (Beck & Weishaar, 1989, pp. 306-307).

Пример из практики

Данный пример иллюстрирует некоторые особенности процесса когнитивной терапии у пациента с паническим расстройством. Описание взято из работы Бека и Гринберга (Beck & Greenberg, 1988, pp. 578-581).

«Исходное состояние

Школьная учительница начальных классов в возрасте 31 года обратилась за лечением по поводу панических приступов, которые происходили 2-3 раза в день. Она часто испытывала тревогу и приступы сердцебиения, которые считала признаками опасных для жизни состояний. Во время этих приступов наблюдалась и другая симптоматика - нарушение зрения, дрожь, тошнота, потливость, парестезии. Из-за продолжающихся приступов женщина перестала работать, водить машину, не оставалась одна дома. Она все больше зависела от своего мужа, часто проверяла собственный пульс и была озабочена своим физическим состоянием. Панические симптомы возникали «среди ясного неба» и проходили в течение 30 минут.

В прошлый раз, когда панические приступы участились, Энн (вымышленное имя) консультировалась у нескольких кардиологов, ей были назначены сердечные препараты, не давшие заметного эффекта. На самом деле Энн даже приписывала некоторые из наиболее тревожных своих симптомов побочному действию лекарственных препаратов. У нее был пролапс митрального клапана и частые мигренеподобные головные боли.

Семейные обстоятельства и провоцирующие стрессы

Обстоятельства, связанные с родительской семьей пациентки, явно провоцировали ее соматические проблемы. Послушная старшая дочь религиозных до фанатизма родителей, Энн выполняла большую часть обязанностей по ведению хозяйства и присмотру за шестью братьями и сестрами, причем один из братьев отличался делинквентным поведением. Пока мать работала в ночную смену, Энн часто подвергалась побоям со стороны властного отца.

С течением времени отношения между Энн и ее братом стали напряженными, брат не имел работы и злоупотреблял наркотиками. Несмотря на проблемное поведение брата, пациентке казалось, что мать относится к нему более тепло и сердечно, чем к самой Энн. В конце концов брат был арестован за ночную кражу со взломом. В эмоциональной сцене, последовавшей за этим инцидентом, Энн выразила свой гнев по поводу поведения брата, а мать стала его защищать и подвергла пациентку нападкам. Практически тут же у Энн возникли панические симптомы, начало развиваться состояние генерализованной тревоги.

Сессии 1-7

Во время первых сессий Энн предъявляла жалобы на целый ряд беспокоивших ее симптомов и сообщала об автоматических мыслях типа «Что, если сердцебиение начнется, когда я буду вести машину?» Выехав в город неделю назад, она испытала сильнейшую тревогу, которой сопутствовала мысль: «Что, если мне надо будет срочно вернуться домой, а я не смогу быстро выехать со стоянки?» В обоих случаях ей рисовались картины неотложного медицинского состояния.

Кроме того, пациентка сообщила о страхах неадекватного поведения на работе. Она сумела быстро распознать паттерн ожидания худшего варианта своего поведения и реакции окружающих, признала, что эти ожидания не подтвердились последующими событиями. Энн также сознавала, что постоянно испытывает потребность спешить.

На третьей сессии Энн согласилась глубоко подышать в течение двух минут. Ее физическая и эмоциональная реакция на эту процедуру оказалась чрезвычайно сильной - эксперимент был прерван потоком слез. Она описала свои переживания следующим образом: «Сердце замирает. Кружится голова, меня тошнит, возникает ощущение нереальности происходящего. Я не испытываю особой тревоги. Мне немного страшно. Совсем чуть-чуть. Ладони вспотели. Во рту пересохло. Я ощущаю несильную дрожь. Мне кажется, что я не могу задержать дыхание... Про сердце я даже не думаю. Надеюсь, оно бьется не слишком сильно. Здесь я ощущаю себя в безопасности».

Таким образом, эта процедура вызвала у Энн страх потенциально опасного заболевания сердца; автоматические мысли также свидетельствуют о том, насколько опасными представляются симптомы, учитывая данные обстоятельства. Энн пришла к выводу, что углубленное дыхание могло быть одной из причин ее симптоматики и что регуляция дыхания может оказаться полезной.

На следующей сессии Энн заметила, что при возникновении тревоги она задерживает дыхание. Ей помогло медленное, равномерное дыхание. Далее она реализовала идею ходьбы взад-вперед во время различных видов деятельности и с удовлетворением обнаружила, что эта тактика прекрасно себя оправдала. Вместе с тем Энн приходилось каждую неделю встречаться с завучем, который каждую неделю увеличивал ей рабочую нагрузку без материальной компенсации.

Вот какие базовые допущения при этом обнаружились: «Я не считаю себя импульсивным человеком оттого, что не хочу делать того, чего от меня ждут. Предполагается, что вы должны все делать, не имея возможности отказаться». В качестве домашнего задания Энн составила список своих дел за неделю, чтобы судить о возможности без проблем расширить круг своих обязанностей. К началу следующей сессии «факты» убедили Энн в том, что у нее не остается времени на дополнительную работу; таким образом, отказ завучу объясняется вовсе не ее «импульсивностью», а оценкой приоритетов.

На четвертой сессии было использовано направленное создание мысленных образов с целью уменьшить страх пребывания в общественных местах, откуда трудно выбраться. Энн представила себя в крупном универмаге, в то время как ее машина блокирована на стоянке. В своем первоначальном мысленном образе она увидела себя, судорожно пытающуюся сделать вдох, лишенную возможности добраться до машины и наконец падающую в обморок в отсутствие медицинской помощи. Когда ей было предложено представить себе иную картину, Энн вообразила, что самостоятельно справляется со своими симптомами, пока они не проходят окончательно, и сознавала, что спасатели наверняка были бы вызваны, если бы ситуация того действительно требовала.

Одновременно Энн обучали проверке автоматических мыслей, связанных с опасностью для ее здоровья («Что если у меня высокое давление?» «Если эта тревога сохранится, мое сердце не выдержит») и ее способностью справиться с работой («Мне это не по силам!», «Что если что-то пойдет не так?»). К шестой сессии она уже была способна самостоятельно реагировать на подобные мысли. Днем Энн чувствовала себя лучше, а ночью «выбивалась из колеи».

В течение следующей недели Энн стала бояться симптомов, которые возникли при употреблении вина. Эта симптоматика коренилась, вероятно, в церковном запрещении спиртного. У Энн появились видоизмененные признаки тревоги в связи с нарушением этого запрета, проявляющиеся как опасная реакция на сам алкоголь. Вместе с тем ей удалось справиться с учащенным сердцебиением, от которого она проснулась ночью, благодаря медленному дыханию и напоминанию себе о том, что эти симптомы всегда проходят. Энн с удовлетворением обнаружила, что отчасти контролирует свои симптомы и страхи.

Сессии 8-12

Семейные проблемы Энн вышли на передний план во время седьмой сессии. Пациентка выразила опасение по поводу того, что будет вынуждена нести ответственность за своего беспомощного, беспокойного брата, когда родители состарятся, если им не удастся заставить его исправиться. По-видимому, имело место допущение «Если другие не справляются, ответственность ложится на меня». В ретроспективе так было в школьные годы. Это допущение отчасти объясняет ее гнев на мать: «Мне приходится брать на себя эту нагрузку, потому что ты отказываешься от нее». Энн припомнила, что давно уже злилась на мать, пренебрегающую своими обязанностями: «Почему ты не защитила меня от отца?»

Вскоре удалось сформулировать два взаимосвязанных допущения: «Если я не позабочусь о делах и не сделаю их как следует, произойдет катастрофа», а также: «Дел, которые надо делать, гораздо больше, чем я могу переделать». Навещая своих родных, что она избегала делать с начала болезни, Энн ловила себя на автоматических мыслях типа: «Непременно произойдет какая-нибудь неприятность. Мне надо будет все исправить». Эти убеждения можно было проследить с детства, поскольку уже тогда предполагалось, что она должна справляться с потенциально опасными ситуациями, выходящими за пределы ее компетенции. В памяти сохранился случай, когда она предотвратила попытку самоубийства своей сестры, в то время как мать была занята шитьем.

За время терапии Энн помогли заново оценить вероятность того, что сама она или ее родители могли бы исправить брата. Она пришла к пониманию своей возможности преуспеть в любом разумном деле, касающемся лично ее, но от затеи попытаться изменить брата целесообразно отказаться: «Я понимаю, что некоторые вещи не в моей власти».

Во время терапии обсуждению были также подвергнуты страхи и гнев на мать: «Вероятно, я сама заслужила такое обращение». Для объяснения поведения матери была предложена альтернативная гипотеза. Мать вовсе не думала обижать Энн, она, вероятно, чувствовала, что должна извиниться перед успешной дочерью за ее брата-неудачника.

Энн было предложено «собрать данные» для проверки выдвинутой гипотезы, для чего следовало спокойно и уверенно поговорить с матерью, предварительно отрепетировав свою роль на сессиях («когнитивные репетиции»). В результате Энн обнаружила, что мать относится к ней гораздо лучше, чем она себе представляла. Позднее Энн сообщила, что научилась «быть смелее» и пыталась своевременно выражать чувства и разрешать проблемы.

На последующих сессиях ранние уроки были закреплены. Короткий эпизод «необычных ощущений» напомнил Энн о периоде расцвета симптоматики и вызвал страх возврата к старому. Кроме того, ее выбивала из колеи мысль, что гнев на родителей означал нежелание их «чтить». В обоих случаях, как выяснила Энн, причиной этого было «мышление все-или-ничего»: некоторое беспокойство вовсе не является предвестником выраженной тревоги, а проявления гнева не были признаком полного неуважения.»

Заключение и оценка

Заключение. Когнитивная терапия основана на очевидной идее о том, что слова и мысли людей имеют большое значение. Вместе с тем параллельно сознательным возникают также мысли, которые не осознаются. Так называемые автоматические мысли состоят из идей, которые представляются другим людям иррациональными, однако, самому человеку кажутся вполне обоснованными, а также правил и законов, в соответствии с которыми человек судит о своих поступках и планирует стратегии поведения. Эти правила могут привести к неадаптивным действиям.

Люди реагируют на события исходя из того смысла, который они им приписывают; события интерпретируются в зависимости от их влияния на «Я» индивида, или его «частные владения». Результатом тех или иных интерпретаций становятся различные эмоции. Интерпретации, содержащие искажение реальности, ведут к эмоциональным расстройствам, в действительности являющимся расстройствами мышления; расстроенное мышление включает персонализацию событий, поляризацию мыслей, применение правил в безусловной, абсолютистской манере. Когнитивная терапия пытается ослабить эмоциональные расстройства за счет коррекции ложных интерпретаций реальности и ошибочных суждений. Психотерапевт и пациент устанавливают отношения сотрудничества с преимущественным вниманием к разрешению проблем, а не исправлению личностных недостатков.

С течением времени когнитивная терапия и ее применение к различным психопатологическим состояниям заметно конкретизировались. Бек с коллегами разработали подходы к терапии не только депрессии, но и других расстройств, продемонстрировав эффективность когнитивной терапии, в частности при тревожных и фобических расстройствах, а также при личностных расстройствах (Beck et al., 1985; 1990). Благодаря когнитивной модели мы познакомились с такими концепциями, как «негативная триада», «когнитивный сдвиг», «автоматические мысли» и «практическое сотрудничество». Эти концепции отражают истинно когнитивную направленность предложенной Беком терапии с ее сосредоточением на проверке гипотез, постановке экспериментов и разработке тестов, благодаря которым можно оценить дисфункциональное мышление пациентов.

Оценка. Когнитивная модель имеет целый ряд преимуществ, которые, на наш взгляд, заслуживают упоминания. Очевидна ценность помощи пациентам в проверке мышления, «исследовании самих себя» и постепенном изменении. Несомненную ценность представляет концепция когнитивного профиля (который различается в зависимости от расстройства) и практического сотрудничества. Кроме того, мы полагаем, что достойны одобрения усилия когнитивных психотерапевтов по проверке истинности своей теории и терапии (с помощью научных экспериментов); только за прошлое десятилетие было проведено множество исследований, посвященных когнитивной модели (например, Haaga et al., 1991; Hollon & Beck, 1994).

Несомненно, когнитивная модель обладает многими сильными сторонами. Однако наряду с этим некоторые моменты являются спорными. Далее речь пойдет о некоторых из них: недостаточное внимание к эмоциям, личной истории, к другим, кроме расспроса, методам, а также ограничениям рассуждений в изменении поведения. Затем мы рассмотрим направления исследования и перспективы когнитивной терапии.

Какова роль аффекта в когнитивной терапии? В работах Бека неоднократно упоминаются когнитивные и поведенческие техники, но практически ничего не говорится об аффективных техниках. Представляется, что Бек отошел от чисто когнитивного подхода и стал использовать ряд других, в том числе поведенческих техник, однако, вероятно, не включил в свой подход методы работы с аффективными проявлениями. Из этого следует, что роль психотерапевта заключается в изменении аффекта за счет когнитивных и поведенческих техник, а не использовании собственно аффекта для индукции изменений. Вместе с тем, аффективные проявления пациента представляют собой первичную сферу опыта и могли бы значительно облегчить и обогатить процесс лечения (см. Greenberg & Safran, 1987). Аффективные проявления пациентов, пусть даже дисфункциональные, помогают составить более полное представление о психопатологии и о том, какую стратегию лечения целесообразно предпочесть. Таким образом, одной из слабых сторон когнитивной терапии может считаться игнорирование аффекта.

Как и аффекту, личной истории пациента также уделяется явно недостаточное внимание в когнитивной терапии. Действительно ли прошлое пациента не имеет значения? Действительно ли оно не имеет отголосков в настоящем? По нашему мнению, когнитивный психотерапевт ответил бы на эти вопросы так: «Да, прошлое проявляет себя в настоящем, однако нет необходимости интенсивно исследовать прошлое, чтобы вызвать терапевтические изменения сейчас». Возможно, так оно и есть, однако для некоторых пациентов важно, чтобы их прошлому уделили некоторое внимание (например, если пациент сообщает о сильных привязанностях и их влиянии). Исследование прошлых взаимоотношений, обид, ран, а не замалчивание их дает пациентам возможность разрешить неразрешенные вопросы, преодолеть их и двигаться дальше. За некоторым исключением (в частности, супружеские проблемы, злоупотребления и личностные расстройства; Beck et al., 1990; «Controversies in Cognitive Therapy», 1993), по всей видимости, когнитивная терапия такой возможности не предоставляет.

А как быть с увлечением вопросами при проведении когнитивной терапии? В работе Хилла (Hill, 1986) показано, что существует множество вариантов реакции (например, рефлексия, интерпретация, новая формулировка), к которым могут прибегнуть психотерапевты. Однако когнитивный психотерапевт, видимо, склонен полагаться преимущественно на один из них: расспрос. Такое чрезмерное увлечение вопросами неизбежно обедняет терапевтическое взаимодействие. Конечно, с помощью вопросов психотерапевт может оценить мышление пациента, однако неясно, какой еще цели вопросы могут служить. Этот момент следует иметь в виду. Остается надежда на то, что сами пациенты усвоят этот процесс, имеющий место при когнитивной терапии. Но всегда ли это происходит? Действительно ли пациенты включают обмен вопросами и ответами в разрешение будущих проблем? В какой мере злоупотребление вопросами ограничивает масштабы терапии и тем самым замедляет ее продвижение? Насколько обучение пациентов умению задавать себе вопросы мешает им справляться с проблемами, не укладывающимися в рамки стратегии вопрос-ответ? Все эти соображения, на наш взгляд, заслуживают внимания, когда речь идет о когнитивной модели и ее терапевтическом использовании. Без вопросов в терапии не обойтись (например, при сборе информации), однако это отнюдь не самая совершенная из всех техник.

Сосредоточение на когнициях и рассуждениях в ущерб эмоциям и аффекту представляет собой серьезный недостаток. Сомнительно, чтобы рассуждения сами по себе могли быть причиной имеющихся у пациентов расстройств. Действительно, другие элементы также присутствуют в терапии Бека. Конечно же, Бек устанавливает со своими пациентами отношения, которые выходят за рамки рассуждения, убеждения и обучения. Он, несомненно, проявляет заботу и внимание. При оценке когнитивной терапии необходимо принимать в расчет влияние взаимоотношений между психотерапевтом и пациентом. Кроме того, эмоциональные расстройства не поддаются объяснению с точки зрения здравого смысла. В частности, мысли и поступки страдающих депрессией пациентов противоречат базовым принципам человеческой природы, а именно инстинкту самосохранения.

Давайте обратимся к результатам исследований. Какие факты говорят за и против когнитивной терапии? Несомненно, сам Бек и его последователи были и являются активными исследователями своего подхода (Alford & Norcross, 1991). Результаты исследований, посвященных когнитивной теории и терапии, обобщены и подвергнуты критике в многочисленных публикациях (например, Beck, 1976, 1983, 1991; Beck et al., 1985, 1990; Dobson, 1989; Haaga et al., 1991; Hollon & Beck, 1986, 1994; Hollon & Najavits, 1988).

Терапевтический подход Бека, по-видимому, наилучшим образом проявляет себя при депрессии. Целый ряд исследований показали эффективность когнитивной терапии при этом расстройстве (Dobson, 1989). В своем обзоре Холлон и Наджавиц (Hollon & Najavits, 1988) сделали следующий вывод.

«Когнитивная терапия Бека при депрессии является столь же эффективной, как и другие подходы, при лечении острых случаев и более эффективной в плане профилактики рецидивов. Вместе с тем не многое известно о находящихся в стационарах пациентах, страдающих психозами или биполярной депрессией. Пока имеется мало свидетельств в пользу их различной реакции. Проводится работа по определению активных компонентов, ведущих к изменению, а также механизмов, опосредующих это изменение, однако, на сегодняшний день эта работа еще не завершена» (р. 658).

Эта оценка, данная несколько лет назад, во многом верна и сейчас (Hollon & Beck, 1994; Hollon, Shelton & Davis, 1993).

Исследования когнитивной модели или теории депрессии дают противоречивые результаты. Например, группа авторов (Haaga et al, 1991) в своем всеобъемлющем обзоре нашла подтверждение следующих гипотез теории Бека: негативности, депрессивной триады, универсальности и специфичности, не считая других. Вместе с тем они не обнаружили доказательств в пользу таких гипотез, как автоматизм, исключительность и необходимость; более того, практически не удалось найти «подтверждение (каузальным) гипотезам когнитивной теории...» (р. 231; в частности, причинной последовательности возникновения депрессии, предложенной Беком). Неясно, какое значение могут иметь эти выводы для когнитивной терапии депрессии. Однако со всей определенностью можно утверждать, что когнитивная модель депрессии, по-видимому, влияющая на проведение когнитивного лечения, имеет достаточную эмпирическую поддержку в некоторых своих аспектах, вообще не имеет поддержки в других аспектах и, во всяком случае, явно выиграла бы от теоретического пересмотра.

Если не считать депрессию, насколько эффективной оказывается когнитивная терапия при других расстройствах? Был выполнен ряд исследований, посвященных когнитивной терапии других расстройств, и в некоторых случаях получены обнадеживающие результаты. Это, в частности, касается некоторых тревожных расстройств (Chambless & Gillis, 1993), а также нарушений пищевого поведения (Wilson & Fairburn, 1993). Вместе с тем, отмечают Робинс и Хейес (Robins & Hayes, 1993), «предстоит еще большая работа по реализации последних достижений КТ (когнитивной терапии) на практике» (р. 212).

Чрезвычайно важным представляется выявление механизмов изменения при когнитивной терапии. Могут ли эффекты когнитивного лечения в действительности обусловливаться так называемыми неспецифическими факторами (например, вниманием, интересом и заботливым отношением к пациенту со стороны психотерапевта)? Или же изменения происходят вследствие задавания вопросов и проверки гипотез как основных компонентов когнитивной терапии? Эти аспекты требуют дальнейшего изучения. Заслуживают внимания также и другие вопросы, поднятые Добсоном (Dobson, 1989; например, в какой мере удается когнитивным терапевтам достичь изменений в когнитивных искажениях или вызывающих депрессию убеждениях?) и другими исследователями (Chambless & Gillis, 1993; Hollon et al., 1993); Wilson & Fairburn, 1993). Если мы хотим составить более полное представление о когнитивной терапии, необходимо дать ответы на поднятые исследователями вопросы (ср. Whisman, 1993).

В заключение: каким видится будущее когнитивной терапии? В своих недавно опубликованных работах Бек (Beck, 1991a, 1991b, 1993; Beck & Haaga, 1992) упомянул следующее: 1) когнитивная модель будет еще более тесно связана с новыми концепциями, возникающими в социальной и когнитивной психологии; 2) в когнитивную терапию будут включены элементы других подходов (например, эмоциональное реструктурирование) и теорий (например, межличностной); 3) когнитивная терапия будет полнее учитывать достижения базовой психологии и смежных наук; 4) будут продолжены исследования, посвященные проверке эффективности когнитивной терапии при различных расстройствах. Если все это действительно произойдет, когнитивная терапия станет более жизнеспособной; в частности, удастся включить в сферу ее внимания аффект, создать более основательную теоретическую базу для когнитивного лечения, а также более солидную исследовательскую базу, на которой будет основана практическая работа терапевтов. Давайте заглянем в будущее. Как заявил Бек (Beck, 1991a), «когнитивная терапия... продемонстрировала свою возможность идти своим путем. Как далеко она пойдет, покажет будущее» (р. 374).

Аарон Темкин Бек (род. 18.07.1921) – американский психиатр и почетный профессор на кафедре психиатрии в Университете Пенсильвании. Бека считают отцом когнитивной терапии и изобретателем широко распространенных градаций, в том числе Опись депрессии Бека, Шкала безнадежности Бека, Шкала Бека для суицидальных идей, Опись тревоги Бека.

Аарон Бек - президент Института когнитивной терапии и когнитивных исследований и почетный президент Академии когнитивной терапии, которая выпускает высоко квалифицированных когнитивных терапевтов.

Аарон родился в городе Провиденс, Род-Айланд, он был младшим ребенком в семье, родители Аарона были еврейскими эмигрантами из России.

Аарон Бек учился в Университете Брауна и получил диплом с отличием в 1942 году.

Сейчас Аарон Бек – директор центра по предотвращению суицида.

Дочь Аарона, Юдит Бек, также является исследователем в области когнитивной терапии.

Книги (2)

Когнитивная психотерапия расстройств личности

В книге представлен обзор литературы по теоретическим и прикладным вопросам когнитивной психотерапии, обсуждаются общие проблемы диагностики и лечения, дается анализ формирования схемы и ее влияния на поведение.

Подробно раскрыты следующие основные темы: влияние схем на формирование личностных расстройств; убеждения и установки, характеризующие каждое из нарушений; природа отношений пациента с психотерапевтом; причины несогласия в психотерапии; реконструкция, модификация и реинтерпретация схем.

Когнитивная терапия депрессии

Данная книга представляет собой итог многолетней исследовательской и клинической практики авторов. В ней представлены специальные техники, позволяющие скорректировать когнитивные искажения пациента и в конечном счете способствующие ослаблению депрессивных симптомов.

Комментарии читателей

lex / 13.06.2018 Валерий, испытывать негативные эмоции - нормально. Ненормально круглосуточно обсасывать травмирующие события в голове и упиваться самоунижением вместо поиска решения проблемы. КПТ именно об этом.
То есть да, плохое случается. Но подобные вам """реалисты""" считают, что случается ТОЛЬКО плохое и лезут ко всем навязывать это мнение. Коричневые очочки - такая же глупость, как и розовые, но гораздо болезненней и опасней.
Впрочем, продолжайте страдать, если вам так это нравится - ваша жизнь, ваше право.

Между / 19.04.2017 все хорошо. Однако, оценивать адекватность эмоций и чувств другого человека - довольно ответственная ноша.... ведь неминуемо возводишь себя в статус "правильного", а другого (индивидуальность) в неправильного. Потом, проекций никто не отменял. А вообще, лечить другие субъективные миры - ведь довольно своеобразная...

Марк / 6.05.2015 Валерий, лалка) Под видом скептицизма скрывается немонимание сути психологии вообще. Понятное дело, что с каждой проблемой и с каждым человеком вообще нужно применять разные методики.

Александр Воскресший / 13.01.2015 Хорошая терапия

Андрей / 4.04.2014 Слишком много нападений на Валерия. Видимо вы и сами не уверены в том, что говорите. Любая терапевтическая школа имеет свою область приложения. И КТ не панацея. Существует множество проблем не относящихся к иррациональности когниций.

Оксана / 14.12.2013 Здравствуйте Валерий прочитав столько книг вы упустили самую суть КП, а она заключается в том что бы найти у себя когнитивные икажения в виде должествования, катастрофизации, однобокого мышления (что в общем то вы сейчас и демонстрируете) а что касается рака и смерти не мешайте все в одну кучу, есть 5 стадий утраты который проходит каждый человек во время таких тяжелых переживаний и КП может помочь пережить их с меньшим уровнем страданий без самоистязания, с постепенным принятием. Безусловно она не решает всех ваших проблем она путем рационального мышления освобождает вас от не нужных эмоций что бы у вас появились силы решить ситуацию более конструктивно.

Станислав / 6.05.2013 "Я прочитал все книги по когнитивной терапии которые нашел на русском языке" - 0_о, о_0, 0_0. 2 вопроса: 1) как такое возможно (объем литературы, посвященной когнитивному направлению (и связанному с ним) и число авторов (даже самых известных), работающих в этой сфере - очень-очень большое). 2) Даже если гипотетически это возможно... зачем было это делать!? К мнению человека, делающего столь иррациональные и странные заявления, стоит отнестись чуть-чуть настороженно.

"И я прекрасно понял теоретическую часть этой модели. Уж точно лучше всякого гуманитария". - 0_о, о_0, 0_0. Добавить нечего.

"есть в КТ конкретные методики. И они направлены на изменение убеждений и представлений пациента. Так вот, а если эти представления максимально приближены к реальности? И проблемы реальные? Что тогда"? - Если человек прибывает в депрессивном состоянии, сломлен духом и т.д., то его убеждения и установки должны быть изменены в связи с отсутствием объективного взгляда на вещи. Да, рак. Да, смерть родного. КТ позволяет активизироваться и сделать все возможное в данной ситуации, при этом ПРИЗНАВАЯ реальные факты. Акцент внимания немного смещается. Зацикленность на трагичном событии суть путь в никуда. Замкнутый цикл без точки выхода.

Ирина / 20.04.2013 "И они направлены на изменение убеждений и представлений пациента. Так вот, а если эти представления максимально приближены к реальности? И проблемы реальные? Что тогда?"
Валерий, Вы считаете, что развод это не реальная проблема,а выдуманная? Когнитивная терапия дает конкретные примеры и их решения в подобных и во многих других реальных случаях.

Для тех кто интересуется самолечением, видимо есть на то причины) Я бы хотела посоветовать книгу, Маккей, Дэвис, Фэннинг "Как победить стресс и депрессию".

Ксения / 15.03.2013 Валерий, зачем там сопротивляться? Если вы говорите о себе (вам не помогает),то сами вы себя не вылечите,это действительно так. Какая бы ни была проблема,решение ее- глубинная работа над собой.и к слову сказать, довольно длительная. В настоящее время я работаю в этом подходе, но сейчас говорю как бывший "пациент". На мне эта модель сработала, одно условие- желание...

Михаил / 19.02.2013 Валерий,давайте представим, что у человека умер близкий, скажем, разбился на автомобиле.Это произошло пять лет назад, а боль до сих пор не исчезла. Более того, она усиливается,подогреваясь самобичеванием и бесконечными самоупреками (я мог отговорить его именно от этой поездки, но не сделал этого. Какой же я идиот...И на работе сегодня замечание получил, значит и вправду - дурак). Это "проблема" - реальная, или это высосанная из пальца?

Екатерина / 19.12.2012 Валерий, по-моему, вы не совсем верно поняли суть КТ. Там и речи нет о самовнушении и игнорировании реальных проблем. Суть в том, что есть определенные трудности могут возникнуть вследствие неадекватной переработки информации в виде дисфункциональных автоматических мыслей. Они не обязательно все неадекватные и ведут к какому-то расстройству, но есть вполне конкретные типы дисфункциональных мыслей. Плюс к этому добавляется и неудачная стратегия совладания. Терапевт же предлагает клиенту оценить, насколько его мысль адекватна и могут ли быть другие, альтернативные способы интерпретации ситуации и, соответственно, какие могут быть другие стратегии поведения. И в результате пациент учится самостоятельному выявлению и оценке этих мыслей и разработке конструктивного способа решения проблемы. Это если совсем кратко.

Валерий / 12.11.2012 Лариса, а вы не думали почему Арон Бек отдельно и особенно подчеркивает отличие КБТ от позитивной психологии. Почему так усердно нужно объяснять, что КТ это не ПП? Да потому, что это очень похожие вещи, и что бы их различить автору приходится вешать ярлык КТ. А разница лишь в теории, и то в нюансах.

Валерий / 12.11.2012 Ия, а теперь давайте спустимся на землю.
Если у вас умер близкий человек, это будет реальная "вещь" или ваше "представление о вещи"?.
Если у вас обнаружат рак вы бы хотели, что бы его вылечили в реальном мире или "в вашей реальности".
Это конечно крайности, но благодаря им можно увидеть, что проблемы часто очень даже реальны.

И я прекрасно понял теоретическую часть этой модели. Уж точно лучше всякого гуманитария. Но есть в КТ конкретные методики. И они направлены на изменение убеждений и представлений пациента. Так вот, а если эти представления максимально приближены к реальности? И проблемы реальные? Что тогда?

Лариса / 18.10.2012 Арон Бек отдельно и особенно подчеркивает отличие КБТ от позитивной психологии. Видимо, вы не все книги прочли, Валерий, или не внимательно их читали. Не знаю, как можно было придти к подобным выводам, прочтя хотя бы труды основателя, я уж не говорю про ВСЕ...

Ия / 28.09.2012 К Валерию. Я прочитал все книги по когнитивной терапии которые нашел на русском языке (с). Сомневаюсь. Ибо у Вас совершенно извращенное понимание когнитивной психотерапии. КП как раз и построена на Епиктетовом постулате, что "истина не постижима" и "Не сами вещи, а представления об этих вещах беспокоят пациента". Когнитивный психотерапевт имеет дело лишь с моделями реальности пациента. Он ни в коем случае не навязывает паценту мысли о том, что все хорошо, если есть проблема и не уговаривает пациента это принять. Если Вы так считаете, то Вы действительно путаете КП с гипнотерапией.
Задача терапевта - помочь пациенту выявить то, что мешает ему успешно функционировать в его (пациента) реальности, а не в той реальности, какую психотерапевт считает правильной.

Ну и на счет "вся проблема в тебе". То это действительно так. Но это ни в коем случае не значит - "сам виноват, сам дурак". Это значит, что пациент должен перестать сваливать вину за неудачи на других людей и обстоятельства и взять ответственность за свою жизнь на СЕБЯ.

И последнее. Про "прочитал все книги". Недостаточно почитать учебник по хирургии, чтобы самостоятельно вырезать себе аппендицит. Для того, чтобы лечение состоялось - нужен профессионализм, опыт и знания и терапевта. Это к вопросу о том, что "читал, но непомогло".

Не занимайтесь самолечением, если болит - сходите к терапевту.

12 месяцев назад

6 минуты на чтение

1. Рождение когнитивной терапии
2. Модель анализа проблемы
3. Когнитивные ошибки
4. Структура когнитивной терапии
5. Развитие и направления когнитивной терапии

Что такое Автоматические Мысли?

Изначально Аарон Бек был психоаналитиком.

И однажды в процессе техники свободных ассоциаций его пациент начал высказывать гневные, критикующие мысли по отношению к психоаналитику. Бек спросил его о чувствах и пациент ответил, что чувствует глубокую вину за всё сказанное. Исследуя как гнев вызвал чувство вины, пациент сказал, что в процессе критики он параллельно внутри себя слышал: «Зря я это сказал… Я не прав… Он прервёт мою психотерапию… Зачем я это ему говорю… Критиковать плохо…Я не должен этого говорить…».

Так Аарон Бек открыл для себя на второй уровень мыслей. Эти мысли связывали критику психоаналитика с чувством вины. В дальнейшем такие мысли он назвал «автоматическими».

Автоматические мысли – это внутренний процесс комментирования всего происходящего. Они проявляются сами по себе. Их не нужно «думать», они появляются машинально . В повседневной жизни мы не замечаем их, потому что они очень быстро проскальзывают мимо осознания.

Развив теорию влияния автоматических мыслей на эмоции, Аарон Бек разработал первый структурированный метод психотерапии депрессии. В то же время Альберт Эллис параллельно пришёл к аналогичным идеям. Вместо автоматических мыслей в его подходе рационально-эмотивной психотерапии уделялось больше внимания иррациональным убеждениям.

Базовая модель анализа проблемы в когнитивной терапии

Классический бихевиоризм рассматривал поведение как стимул > реакция (S>R).

Так появилась модель стимул > оперант > реакция (S>O>R). Для простоты её чаще называют аббревиатурой ABC

ABC – A ctivators > B eliefs > Emotional C onsequences.

Проблема состоит из активирующей ситуации, эмоциональная реакция на которую обуславливается нашими когнитивными процессами: автоматическими мыслями, убеждениями, когнитивными искажениями.

Например:

A: начальник недоволен выполненной работой

B: теперь меня точно уволят; я не смогу найти новую работу; будет нечем платить за жильё

C: уныние, отчаянье

ABC-модель когнитивной терапии

Когнитивные ошибки

1. Максимализм – оценка событий, людей и поступков в двух крайностях, отсекая промежутки и компромиссы
2. Надумывание – избыточное обобщение, вывод на недостаточных основаниях
3. Катастрофизация – предсказание будущего в наиболее худшем исходе, без учёта других вариантов
4. Должествование – жесткие ожидания и стандарты, выход за рамки которых воспринимается как ошибка
5. Оярлычивание – наделение себя и других глобальными характеристиками, которые включают в себя изначально отсутствующие характеристики
6. Предсказание – уверенность в знании того, как мыслят другие люди
7. Фильтрация – избирательность восприятия и обращение внимания только на подтверждающее текущую точку зрения

Развитие Когнитивной Терапии

Расширенный ABC-анализ

1. Активирующим событием для реакции может быть не только нечто снаружи, но и сами наши внутренние реакции. То как мы отреагировали становится стимулом для дальнейших реакций. Наши эмоции, чувства, мысли – так же могут быть активаторами фильтруемые когнитивными процессами. Например, мы можем переживать не только по из-за конфликта в семье, но и из-за того что не можем просто успокоиться после конфликта или из-за того, какие идеи лезут в голову.
2. Когнитивные процессы фильтрующие восприятие и выбор реакции разделились на множество уровней. Кроме автоматических мыслей и глубинных убеждений появились промежуточные убеждения, когнитивные схемы, мета-когниции, когнитивные искажения. Разные ветви когнитивной психотерапии направлены на работу с разными уровнями
3. Реакцией на событие могут быть эмоции, поведение, чувства, физиологические ощущения и мысли

Направления когнитивной терапии

Когнитивная терапия развивается и сегодня. В ней существует много направлений работающих с разными когнитивными процессами

1. Когнитивно-поведенческая терапия – к когнитивной терапии добавились техники десенсебилизации, экспозиции и обучение навыкам
2. Рационально-эмотивно-поведенческая терапия – тоже самое что и КПТ, но базирующиеся на трудах Альберта Эллиса
3. Схема-терапия – развитие КПТ включающее в себя ещё и техники гештальта и трансактного анализа. Делает упор на диагностику и коррекцию дисфункциональных схем с заменой на адаптивные схемы.
4. Когнитивная терапия основанная на осознанности – внимание уделяется не на оспариванию мыслей, а на ослабление их влияния на эмоции и поведение через медитативные техники
5. Мета-когнитивная терапия – фокусируется не на содержании мыслей, а на самом процессе мышления и ослаблении реакции на внутренние стимулы
6. Терапия реальностью – фокусируется на развитии ответственности, социальную адаптацию и реализацию долгосрочных целей
7. Терапия модификации когнитивных искажений (Cognitive Bias Modification Therapy) – с помощью программного обеспечения помогает корректировать предвзятость и избирательность мышления
8. Когнитивная терапия при деменциях (Cognitive Retention Therapy) – улучшение способностей запоминания с помощью когнитивного тренинга, например упражнений включающие в себя все органы чувств

Уровни когнитивных процессов

Общая структура когнитивной терапии

1. Вводная часть. До клиента доводится понимание влияния мыслей на эмоции. Клиент обучается замечать и осознавать автоматические мысли
2. Анализ проблемы. Проблема разбирается на ABC – исследуются активаторы, которые запускают эмоции. Отлавливаются автоматические мысли, которые связывают активатор с эмоцией.
3. Выявление убеждений и ошибок мышления. Исследуются общие закономерности в автоматических мыслях и глубинные убеждения.
4. Реструктуризация мыслей и убеждений. Процедуры по проверке и изменению выявленных стереотипов мышления. Убеждения подвергаются экспериментальной проверке, интерпретирующим мыслям ищутся альтернативные объяснения, рассматриваются все плюсы и минусы мышления таким образом.

Техники когнитивной реструктуризации

Нисходящая стрелка

1. Наверху листка пишем дезадаптивную мысль
2. Под мыслью пишем: Если бы это было правдой, как бы оно на тебе сказалось? Что это бы означало для тебя? Для других? Для мира? И что тогда?
3. Полученный ответ записываем под вопросом
4. С полученными ответами повторяем процедуру 2-3 до выявления самого глубинного убеждения стоящего за мыслью

За и против

1. Выписываем все плюсы и минусы мышления сквозь выявленное убеждение.
2. Возле каждого плюса и минуса пишем значимость по 10-бальной шкале.
3. Полученные баллы со стороны плюсов и минусов складываем, получая обобщённые последствия мышления этим убеждением

Эксперимент

1. Ищем способ проверить эмпирическую достоверность суждения: измерить, спросить, посчитать вероятность исходов, найти научные факты, просто попробовать
2. Проверяем
3. Делаем вывод

Например

Основательность убеждения «у меня никогда не будет девушки, просто потому что мужчин больше, чем женщин» можно проверить следующим образом:

1. Через официальные демографические данные по населенному пункту
2. По количеству зарегистрированных в ВКонтакте мужского и женского пола по городу
3. Подсчитав соотношение процента одиноких парней и одиноких девушек среди своих знакомых
4. Просто посчитать сколько за один час в ближайший торговый центр зайдет парней и сколько девушек

Сократический диалог

Для расширения объективного взгляда на ситуацию задайтесь следующими вопросами по отношению к дисфункциональным мыслям

1. Какие доказательства истинности?
2. Есть ли исключения? В чём можно усомниться?
3. Что доказывает противоположное?
4. Они основываются на фактах или чувствах?
5. Я обращаю внимание на все факты, или только на те, что подтверждают мою точку зрения? Почему да? Почему нет?
6. Не преувеличиваю ли я? Почему да? Почему нет?
7. Не упираюсь ли я в крайности?
8. Надежён ли автор суждения? Почему да? Почему нет?
9. Могут ли доказательства истолкованы иначе? Почему да? Почему нет?
10. На каких допущениях основано доказательство?
11. Как бы на эту ситуацию взглянули другие люди? Почему?
12. Что самое лучшее может произойти? Что самое худшее? Какой исход самый вероятный?

ABCDE

Activators > Beliefs > Consequences > Disputation > Energization

Активаторы > Верования > Следствия > Диспут > Эффект

Стандартная техника изменения эмоций через изменение способа объяснения. Побочным эффектом приучает к самонаблюдению и уходу от черно-белого мышления с помощью шкалирования

Скачать шаблон для печати можно на канале «Психология и всё такое»

Более подробно о том, как проходит когнитивная терапия при депрессии, я рассказываю в этой лекции:

Сегодня коррекция любых психологических проблем проводится при помощи самых разных методик. Одна из самых прогрессивных и действенных – когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ). Давайте разберёмся, как работает эта методика, в чём она заключается и в каких случаях наиболее эффективна.

Когнитивный подход исходит из предположения о том, что все психологические проблемы вызваны мыслями и убеждениями самого человека

Когнитивно-поведенческая психотерапия – направление, которое берёт начало в середине XX века и сегодня лишь с каждым днем усовершенствуется. Основа КПТ – мнение о том, что человеку свойственно допускать ошибки при прохождении жизненного пути. Именно поэтому любая информация может стать причиной тех или иных изменений в мыслительной или поведенческой деятельности человека. Ситуация рождает мысли, которые в свою очередь способствуют развитию определённых чувств, а те уже становятся основой поведения том или ином случае. Затем поведение порождает новую ситуацию и цикл повторяется.

Ярким примером может стать ситуация, в которой человек уверен в своей несостоятельности и бессилии. В каждой сложной ситуации он испытывает эти чувства, нервничает и отчаивается, и, как итог, пытается избежать принятия решения и не может реализовать свои желания. Часто причиной возникновения неврозов и других подобных проблем становится внутриличностный конфликт. Когнитивно-поведенческая психотерапия помогает определить первоначальный источник сложившейся ситуации, угнетённости и переживаний пациента, а затем и разрешить проблему. Человеку становится доступным навык изменения своего негативного поведения и стереотипа мышления, что положительно влияет и на эмоциональное состояние, и на физическое.

Внутриличностный конфликт — одна из частых причин возникновения психологических проблем

КПТ преследует сразу несколько целей:

• купировать и навсегда избавиться от симптомов нервно-психического расстройства;
• добиться минимальной вероятности повторного возникновения заболевания;
• способствовать повышению результативности назначенных лекарственных препаратов;
• устранить негативные и ошибочные стереотипы мышления и поведения, установки;
• разрешить проблемы межличностного взаимодействия.

Когнитивно-поведенческая психотерапия эффективна при самых разных расстройствах и психологических проблемах. Но чаще всего она применяется в случае необходимости получения пациентом быстрой помощи и краткосрочного лечения.

Например, применяется КПТ при девиациях пищевого поведения, проблемах с наркотиками и алкоголем, неумением сдерживать и проживать эмоции, депрессиях, повышенной тревожности, различных фобиях и страхах.

Противопоказаниями к применению когнитивно-поведенческой психотерапии могут стать лишь тяжёлые психические отклонения, которые нуждаются в применении медикаментов и других регулирующих действиях, серьёзно угрожают жизни и здоровью пациента, а также его близким людям и окружающим.

Специалисты не могут точно сказать, с какого возраста применяется когнитивно-поведенческая психотерапия, так как в зависимости от ситуации и подобранных врачом методах работы с пациентом этот параметр будет различным. Тем не менее, при необходимости возможны такие сеансы и диагностика и в детском, и в подростковом возрасте.

Использование КПТ при тяжелых психических отклонениях неприемлемо, для этого применяются специальные препараты

Основными принципами когнитивно-поведенческой психотерапии считаются следующие факторы:

1. Осознание человеком проблемы.
2. Формирование альтернативного паттерна поступков и действий.
3. Закрепление новых стереотипов мышления и апробирование их в повседневной жизни.

Важно помнить, что за результат такой терапии ответственны обе стороны: врач и пациент. Именно их слаженная работа позволит достигнуть максимального эффекта и значительно улучшить жизнь человека, вывести его на новый уровень.

Преимущества методики

Основным преимуществом когнитивно-поведенческой психотерапии можно считать видимый результат, отражающийся на всех сферах жизни пациента. Специалист выясняет, какие именно установки и мысли негативно влияют на чувства, эмоции и поведение человека, помогает критически воспринять их и проанализировать, а затем научиться заменять негативные стереотипы на позитивные.

На основе выработанных навыков у пациента создается новое мышление, которое корректирует ответную реакцию на конкретные ситуации и восприятие самим пациентом их, меняет поведение. Когнитивно-поведенческая терапия помогает избавиться от многих проблем, причиняющих дискомфорт и страдания самому человеку и его близким людям. Например, таким способом можно справиться с алкогольной и наркотической зависимостью, некоторыми фобиями, страхами, расстаться со стеснительностью и нерешительностью. Длительность курса чаще всего не очень длинная – около 3-4 месяцев. Иногда может потребоваться значительно больше времени, но в каждом конкретном случае этот вопрос решается в индивидуальном порядке.

Когнитивно-поведенческая терапия позволяет справиться с тревогами и страхами человека

Важно лишь помнить, что когнитивно-поведенческая терапия оказывает положительный эффект только в том случае, когда пациент сам решил измениться и готов довериться и работать со специалистом. В других ситуациях, а также в особенно тяжёлых психических заболеваниях, например, при шизофрении, эта методика не применяется.

Виды терапии

Методы когнитивно-повдеенческой психотерапии зависят от конкретной ситуации и проблемы пациента, преследуют определённую цель. Главное для специалиста – докопаться до истоков проблемы пациента, научить человека позитивному мышлению и способам поведения в подобном случае. Наиболее часто применяемыми методиками когнитивно-поведенческой психотерапии можно считать следующие:

1. Когнитивная психотерапия, при которой человек испытывает неуверенность и страх, воспринимает жизнь как череду неудач. При этом специалист помогает выработать пациенту положительное отношение к себе, поможет принять себя со всеми недостатками, обрести силы и надежду.
2. Реципрокная ингибиция. Все негативные эмоции и чувства при этом в ходе сеанса заменяются другими более позитивными. Поэтому они перестают так негативно воздействовать на поведение и жизнь человека. Например, страх и гнев замещаются расслаблением.
3. Рационально-эмотивная психотерапия. При этом человеку специалист помогает осознать тот факт, что все мысли и поступки необходимо согласовать с жизненными реалиями. А неосуществимые мечты – путь к депрессиям и неврозам.
4. Самоконтроль. При работе с этой методикой реакции и поведение человека в определённых ситуациях закрепляется. Такой способ действует при немотивированных вспышках агрессии и других неадекватных реакциях.
5. Методика «Стоп-кран» и контроль тревожности. При этом человек сам говорит «Стоп» своим негативным мыслям и поступкам.
6. Релаксация. Эта методика чаще применяется в комплексе с другими для полного расслабления пациента, создания доверительных отношений со специалистом, более продуктивной работы.
7. Самоинструкции. Эта методика заключается в создании самим человеком себе ряда заданий и самостоятельного их решения в положительном ключе.
8. Самонаблюдение. При этом может вестись дневник, который окажет помощь при отслеживании источника проблемы и негативных эмоций.
9. Исследование и анализ угрожающих последствий. Человек при негативных мыслях меняет их на позитивные, исходя из ожидаемых результатов развития ситуации.
10. Метод поиска преимуществ и недостатков. Пациент сам или в паре со специалистом анализирует ситуацию и свои эмоции в ней, разбирает все преимущества и недостатки, делает позитивные выводы либо ищет способы решения проблемы.
11. Парадоксальная интенция. Эта методика разработана австрийским специалистом-психиатром Виктором Франклом и заключается в том, что пациенту предлагается проживать пугающую или проблемную ситуацию раз за разом в своих ощущениях и поступал наоборот. Например, если он боится уснуть, то врач советует и не пытаться это сделать, а как можно больше бодрствовать. При этом человек через некоторое время прекращает испытывать негативные эмоции, связанные со сном.

Некоторые из этих видов конгнитивно-поведенческой психотерапии могут проводиться самостоятельно или же выступать в роли «домашнего задания» после сеанса специалиста. А в работе с другими способами без помощи и присутствия врача не обойтись.

Самонаблюдение считается одним из видов когнитивно-поведенческой психотерапии

Техники когнитивно-поведенческой психотерапии

Техники когнитивно-поведенческой психотерапии могут быть разнообразными. Вот наиболее часто применяющиеся из них:

• ведение дневника, куда пациент будет записывать свои мысли, эмоции и предшествующие им ситуации, а также все волнующее в течение дня;
• рефрейминг, при котором путём задавания наводящих вопросов врач помогает изменить в положительную сторону стереотипы пациента;
• примеры из литературы, когда врач рассказывает и приводит конкретные примеры литературных героев и их действия в сложившейся ситуации;
• эмпирический путь, когда специалист предлагает человеку несколько способов опробовать в жизни те или иные решения и приводит его к позитивному мышлению;
• смена ролей, когда человеку предлагается встать «по другую сторону баррикад» и почувствовать себя тем, с кем у него сложилась конфликтная ситуация;
• вызванные эмоции, например, гнев, страх, смех;
• позитивное воображение и анализ последствий того или иного выбора человека.

Психотерапия Аарона Бека

Аарон Бек – американский психотерапевт, который обследовал и наблюдал людей, страдающих от невротической депрессии, и сделал выводы, что депрессия и различные неврозы развиваются у таких людей:

• имеющих негативный взгляд на всё происходящее в настоящем, даже если оно способно принести положительные эмоции;
• имеющих чувство бессилия что-то изменить и безнадёжности, когда при воображении будущего человек рисует только негативные события;
• страдающих от низкой самооценки и снижения чувства собственного достоинства.

Аарон Бек в своей терапии использовал самые разные методы. Все они были направлены на определение конкретной проблемы как со стороны специалиста, так и со стороны пациента, а затем искалось решение этих проблем без коррекции конкретных качеств человека.

Аарон Бек — выдающийся американский психотерапевт, создатель когнитивной психотерапии

При когнитивно-поведенческой психотерапии Бека расстройств личности и других проблем пациент и врач сотрудничают в экспериментальной проверке негативных суждений и стереотипов больного, а сам сеанс представляет собой серию вопросов и ответов на них. Каждый из вопросов направлен на продвижение пациента выяснить и осознать проблему, найти пути ее решения. Также человек начинает понимать, куда ведут его деструктивное поведение и мысленные посылы, вместе с врачом или самостоятельно собирает необходимую информацию и проверяет её на практике. Одним словом, когнитивно-поведенческая психотерапия по Аарону Беку – это тренировка или структурированное обучение, позволяющее вовремя обнаружить негативные мысли, найти все «за» и «против», изменить шаблон поведения на тот, который даст положительные результаты.

Что происходит во время сеанса

Огромное значение в результатах терапии имеет выбор подходящего специалиста. У врача должен быть диплом и разрешающие деятельность документы. Затем между двумя сторонами заключается контракт, в котором прописываются все основные моменты, включая подробности прохождения сеансов, их длительность и количество, условия и время встреч.

Сеанс терапии должен проводиться лицензированным специалистом

Также в этом документе прописываются основные цели когнитивно-поведенческой терапии, по возможности желаемый результат. Сам курс терапии может быть краткосрочным (15 сеансов по часу) или же более продолжительный (более 40 сеансов по часу). После окончания диагностики и знакомства с пациентом врач составляет индивидуальный план работы с ним и сроки проведения консультативных встреч.

Как видите, основной задачей специалиста в когнитивно-поведенческом направлении психотерапии считается не только наблюдение за пациентом, выяснение истоков проблемы, но и разъяснение своего мнения на сложившуюся ситуацию самому человеку, помощь ему в осознании и построении новых мысленных и поведенческих стереотипов. Для увеличения эффекта от такой психотерапии и закрепления результата врач может давать пациенту специальные упражнения и «домашние задания», использовать различные методики, которые смогут помочь больному в дальнейшем действовать и развиваться в позитивном направлении самостоятельно.